Ю.А.Орлов, Л.Н.Вербова, Н. В. Плавський, І. А. Борисова, І. П. Проценко, А. В. Шаверський, Л. А. Вишневська. Оптимізація технології лікворешунтуючих операцій в дитячій нейроонкології

УДК 616.—089.48; 616.831—006—053.2

Ю. А. Орлов, Л. Н. Вербова, Н. В. Плавський, І. А. Борисова, І. П. Проценко, А. В. Шаверський, Л. А. Вишневська

детская нейроонкология, ликворошунтирующие операции, оптимизация технологии вмешательств.

Частота розвитку гідроцефального синдрому при пухлинах головного мозку становить близько 75% [2,4,7]. Нерідко гідроцефально-гіпертензійний синдром є провідним клінічним проявом захворювання і часто визначає його результат. Спроби усунення цих явищ робилися давно. Вони були спрямовані або на відновлення шляхів відтоку ліквору (операції Dendy, Anton-Bramann, Stookey, Torkildsen) за рахунок створення штучних шляхів дренування всередині церебральних просторів, або на придушення продукції ліквору (екстирпація, коагуляція судинних сплетінь), або на виведення ліквору за межі лікворних шляхів (onento-duroanastomos по Бурденко-Бакулеву, utero-duroanastomos по Heile, дренування в заочеревинний простір, околопочечную клітковину, плевральну порожнину, сечовий міхур і т.д.). Однак через травматичність втручань, високу летальність і недостатню ефективність ці операції в даний час не застосовують.

Справжній сплеск ликворошунтирующих операцій спостерігався в 60-і роки після впровадження в практику клапанних імплантованих дренажних систем з дозованим виведенням ліквору [9,12]. В даний час в світі щорічно проводиться близько 200 000 таких операцій [5]. Вони знайшли широке застосування як при лікуванні гідроцефалії, так і в нейроонкології [2,4,7]. Саме мала травматичність B висока ефективність (більше 90%) забезпечили їх широке поширення [2].

Проанализированы результаты лечения 346 пациентов детского возраста с опухолями головного мозку, которым были произведены ликворошунтирующие операции на различных этапах лечения (табл.1).

Вентрикулоцистерностомію (ВЦС) проводили тільки при пухлинах задньої черепної ямки як додатковий етап при нерадикальних втручаннях (111 спостережень). У всіх інших випадках були використані клапанні імплантовані дренажні системи для вентрикулоперитонеального шунтування (ВПШ). Застосовували системи вітчизняного виробництва (ЛШС-1, ЛШС-2, ЛШС-3). Дренування використовували як єдиний метод хірургічного лікування, спрямованого на усунення оклюзійно-гідроцефального синдрому при неоперабельних пухлинах і створення тимчасового резерву для проведення променевої та хіміотерапії (53 спостереження). При вираженому гипертензионном синдромі і важкому стані хворих перед операцією, спрямованої на видалення пухлини, були проведені шунтуючі операції (118 спостережень). Це полегшило стан хворих і дозволило зробити “велику” операцію в більш оптимальних умовах. Рідше шунтування застосовувалося після видалення пухлин і було обумовлено розвитком гіпертензійно-гідроцефального синдрому внаслідок асептичного менінгіту або рецидиву пухлини з оклюзією лікворних шляхів або гіперпродукцією ліквору (64 спостереження). Після шунтуючих операцій померли 5 хворих (на 2-е—3-у добу після операції). Всі вони надійшли у вкрай важкому стані. Причинами смерті були крововиливи в пухлину, порушення стовбурового кровообігу, що розвинулися внаслідок дислокаційного синдрому і набряку стовбурово-діенцефальних відділів мозку.

Оптимізація техніки проведення лікворешунтуючих операцій (застосування пункційних методик введення катетерів, мінімізація розрізів) забезпечила зменшення тривалості таких операцій до 20-30 хв, різко зменшивши їх травматичність.

Как уже отмечалось, вентрикулоцистернальное дренирование с использованием силиконовых катетеров с наружным диаметром 2,2 мм применяли только при опухолях задней черепной ямки как конечный этап основного вмешательства. Показаниями к ВЦС являлись недостаточное восстановление ликворооттока, нерадикальное удаление опухоли, а иногда и злокачественный характер опухоли. Искусственный отток ликвора значительно увеличивает продолжительность жизни пациента, создает резерв времени для применения других методов лечения. Как самостоятельное вмешательство ВЦС мы не применяли, так как шунтирующие операции с имплантацией клапанных дренажных систем менее травматичны, менее продолжительны и обеспечивают контроль проходимости и эффективности дренирования. Именно эти причины явились основанием для более широкого применения ВПС как основного вида ликворошунтирующих операций в детской нейрохирургии. По нашим данным, эффективность коррекции гипертензионного синдрома при ВПС составляет 99,9%. Лишь позднее обращение в стадии грубой декомпенсации может стать причиной неэффективности вмешательства. В стадии окклюзионного криза 5 больным была произведена вентрикулопункция с наружным дренированием в течение 1 сут. Затем была произведена ВПС, а после компенсации состояния — основная операция.

З 118 хворим, яким на 1-му етапі хірургічного лікування пухлини головного мозку була проведена ВПС, основну масу склали діти з пухлинами мозочка (68 спостережень). За гістоструктурі це були астроцитоми I—IV ступеня злоякісності і медуллобластоми. У всіх випадках застосовували односторонню ВПС, як і у основної маси хворих з іншого локалізацією пухлини. Лише у 12 дітей з оклюзією міжшлуночкового отвору використовували двостороннє дренування шлуночків або через V-подібний перехідник, або шляхом з’єднання шлуночків катетером через передні роги з клапанним дренуванням одного з бічних шлуночків.

Терміни проведення основного етапу хірургічного лікування пухлин мозку після ликворошунтирующих операцій коливалися від 8 днів до 2 міс. Затримки при проведенні основного етапу були пов’язані з необхідністю відновлення соматичного статусу (пневмонія, анемія, кахексія і т.д.) або тимчасовою відмовою батьків від операції в зв’язку з вираженим поліпшенням стану дитини після шунтування.

Проведення ликворошунтирующей операції як додаткового етапу лікування пухлин мозку у дітей є, як правило, вимушеним заходом. При пухлинах мозочка ВПС виробляли при прогресуванні гіпертензії внаслідок арезорбтивної або оклюзійної гідроцефалії з наявністю післяопераційних пролапсів, а також при тривалому зростанні або рецидивах злоякісних пухлин. При інших локалізаціях пухлин і збереженні або розвитку гіпертензійно-гідроцефалічного синдрому ВПС здійснювали незалежно від характеру пухлини з метою продовження життя пацієнтів і створення тимчасового резерву для проведення інших видів лікування.

Накопичений досвід лікворешунтуючих операцій дозволяє, з одного боку, рекомендувати більш широке використання цього виду втручань в дитячій нейроонкології, а з іншого боку — запропонувати найбільш оптимальні хірургічні прийоми і методики її проведення. При симетричній гідроцефалії оптимальною є установка вентрикулярного катетера в задній ріг правого бічного шлуночка. Ця зона менш епілептогенна, ніж лобова область [2]. Крім того, вільне проведення катетера без мандрена по шлуночку дозволяє встановлювати його в будь-якій ділянці (передній, задній, нижній ріг, тіло шлуночка), що неможливо при використанні переднього підходу. При застосуванні системи ЛШС-1 ми робимо невеликі підковоподібні розрізи з накладенням фрезевого отвору і установкою насоса системи поза зоною розрізу шкіри. При використанні горизонтальних систем (ЛШС-2, ЛШС-3), коли розрізи значно менше і можуть бути застосовані як лінійні, так і дугоподібні розрізи, можливості значно розширюються. Ці системи вимагають і менших фрезерних отворів (1,6-2,5 мм), а місце установки насоса вибирає хірург (воно може перебувати далеко від розрізу шкіри). Використання довгих гнучких титанових провідників (“швів”) для створення надшкірного тунелю та проведення дистального катетера до пупкової області виключає необхідність додаткових розрізів. В останні роки ми практично повністю відмовилися від лапаротомії для занурення абдомінального катетера і перейшли на пункційну методику з використанням спеціального інструменту — троакара. Пункційна методика різко скоротила тривалість операції, довжина шкірного розрізу зменшилася до 10 мм. Будь-яких ускладнень при цій методиці занурення катетера в черевну порожнину ми не спостерігали (досвід більше 1500 операцій). Всі ці технічні прийоми, методики, спеціальний інструментарій і різні модифікації шунтуючих систем зменшили травматичність і тривалість операцій, різко знизили частоту післяопераційних ускладнень.

1. Лікворешунтуючі операції в дитячій нейроонкології знайшли широке застосування і як самостійні втручання, і як додаткові операції на різних етапах лікування.

2. ВЦС може бути використана тільки як додаткова хірургічна маніпуляція при видаленні пухлин мозочка, тоді як клапанні ликворошунтирующие операції застосовують на всіх етапах лікування хворих.

3. Оптимізація техніки лікворешунтуючих операцій, використання різних модифікацій дренажних систем скорочують тривалість втручання, зменшують його травматичність і попереджають розвиток різних ускладнень.

1. Орлов Ю. А . Гідроцефалія.- К., 1995.- ВМУ.- 87с.

2. Орлов ю.а., Плавський Н.в., Борисова І. А. та ін ускладнення при хірургічному лікуванні гідроцефалії у дітей із застосуванням клапанних імплантуються дренажних систем //Матеріали I з’їзду нейрохірургів Росії. – Єкатеринбург, 1995.- С. 381.

3. Орлов ю. а., Вербова Л. Н., Плавський Н. В. та ін. Лікворешунтуючі операції в дитячій нейрохірургічній практиці //матеріали симпозіуму “гідроцефалія”.- Уфа, 1996.- С. 165-168.

4. Симерницький Б. П., Спиридонов І .В. Шунтуючі операції при оклюзійних процесах в задній черепній ямі у дітей //Вопр.нейрохірургія.—1987.— №3.- С. 22-26.

5. Хачатрян В .А. Лікворешунтуючі операції в лікуванні хворих з пухлинами головного мозку.// Сб. наук.робіт “Хірургія пухлин головного мозку”.- Л., 1986.- с. 43-46.

6. Albright L., Riegel DH. Management of hydrocephalus secondary for posterior fosse tumors //J.Neurosurg.—1977.—V.46.—P.52—55.

7. Annual Meeting of the International Society for Pediatrie Neurosurgery. Birmingham// Child’s Nerv.Syst.—1994,—V.10,—P.401—408.

8. Epstein F., Murali R. Pediatric posterior fossa tumore //Neurosurgery.—1978.—V.3.—P.348—350.

9. Hirsch J.F. Long—term outcome in hydrocephalus //Child’s Nerv.Syst.—1994.—V.10.—P.64—69.

10. Nilsen F.E., Spitz E.B. Treatment of hydrocephalus by direct shunt from ventricle to jugular vein. //Surg.Forum.—1951.—N2.—P.399—403.

11. Pudenz R.M., Russel F.E., Hurd A.M. et al.Ventriculo—auriculostomy //J.Neurosurg.—1957.—№14.—P.171—179.

Проаналізовано результати лікування 346 хворих з пухлинами головного мозку, у яких на різних його етапах застосовували лікворошунтуючi операції. Вентрикулоцистерностомію (111 спостережень) проводили лише при пухлинах мозочку. В iнших випадках застосовували вентрикулоперитонеостомію з iмплантацією клапанних шунтуючих систем (ЛШС-1, ЛШС-2, ЛШС-3). Розроблено малоінвазивну технологію шунтуючих операцій, яка зменшує травматичність і тривалість втручань, а також кількість післяопераційних ускладнень.

346 patients with brain tumors were treated using shunting surgery.

Ventriculocisternostomy (111 patients) was performed to the patients with cerebellar tumors.

Ventriculoperitoneostomy with implanted valve systems (LSS-1, LSS-2, LSS-3) was used in other cases. The new shunting technique reduces traumatisation, shortens time of interventions and improves postoperative complications.