В. І. Цимбалюк, А.Б. Грязов. МР-томографічна диференціальна діагностика пухлин мостомозжечкового кута

УДК 616-073.756.8-073.8-079.4:616.831.72-006

В. І. Цимбалюк, А. Б. Грязов

магнитно-резонансное обследование, мостомозжечковый угол, структура опухоли.

Незважаючи на наявність сучасних методів медичної візуалізації — комп’ютерної томографії (КТ) і магнітно-резонансної томографії (МРТ) — точна видова диференціальна діагностика пухлин мостомозжечкового кута в деяких випадках залишається досить складною [2,3,4,5,6].

Так, при проведенні КТ у хворих з незначною клінічною симптоматикою ураження мостомозжечкового кута (порушенням слуху, без вираженого парезу лицьового нерва і загальномозкових порушень) досить важко буває віддиференціювати невриному слухового нерва від менінгіоми [3,4,5], а також від холестеатоми даної локалізації [1,3]. Введення контрастної речовини теж не завжди допомагає у визначенні видової приналежності пухлини [7,8].

У цих випадках доцільно після проведення КТ-дослідження направляти хворих на МРТ для уточнення діагнозу.

МРТ більш чутлива і більш показова при ураженні утворень задньої черепної ямки, оскільки не містить артефактів на кордоні кісткових структур і мозкової речовини [1,2,4,9,10].

Для аналізу вибрано 12 випадків пухлин в області мостомозжечкового кута. Всі вони були верифіковані під час операції. У 6 хворих була невринома слухового нерва, у 4 — менінгіома і у 2 — холестеатома. З хворих було 7 жінок і 5 чоловіків, віком від 34 до 55 років.

До МРТ всім хворим була проведена КТ, кільком хворим — рентгенографія пірамід скроневих кісток по Стенверсу.

“МРТ” проводили на апараті ” МR МАХ» (“Дженерал Електрик”, США) з напруженістю поля 0,5 Тл.

Використовувані параметри: FOV — 25

TR — 2280

Т1/ТЕ1 — 25 мс

Т2/ТЕ2 — 100 мс

З матрицею для сагітального Т1-256/256, для аксіальних Т1 і Т2 — 192/256.

У складних діагностичних випадках для поліпшення контрастності і якості візуалізації використовувалися фактори впливають на зображення:

1) збільшували число збуджень NЕХ, що зменшувало ймовірність виникнення артефактів,.

2) максимально використали час сканування TR до 2820 мс,

3) використовували опцію Flow Compensation (придушення сигналу від рухомої рідини).

Для аналізу були обрані тільки ті випадки, в яких остаточний діагноз грунтувався на даних МРТ. У цих випадках при невриномах рентгенографічно не виявляли переконливого розширення внутрішнього слухового проходу, або інших змін пірамід скроневих кісток, на КТ не визначали характерну форму пухлини і симптом гострого кута, при цьому введення контрастної речовини не прояснювало картини. Так, в одному випадку на КТ виявляли тільки зону набряку в проекції моста, що і призвело до постановки невірного діагнозу — гліоми моста. Менінгіоми в цих випадках теж не мали характерного сланкого, широкого старанності до задньої грані піраміди і вираженого контрастного посилення. Холестеатома в одному із зазначених випадків була округлої форми, мала підвищену щільність, накопичувала контраст і цілком могла бути помилково діагностована і як невринома, і менінгіома.

Таким чином, зазначені випадки були дійсно вкрай складні для визначення виду пухлини.

За даними МРТ в 3 випадках діагноз невриноми не викликав сумнівів. У цих випадках чітко простежувалася зв’язок пухлини зі слуховим нервом, хоча процес не поширювався у внутрішній слуховий прохід. У 3 інших випадках прилегла до пухлини частина слухового нерва погано візуалізувалася і діагностика грунтувалася тільки на різного ступеня інтенсивності сигналу в трьох площинах і послідовностях Т1 і Т2. Те саме стосувалося менінгіом та холестеатомів.

Для наочності відмінності ступеня інтенсивності можна привести наступні дані:

– у Т1 зображенні (в сагітальній площині) невринома завжди має виражений або помірно виражений гіпоінтенсивний сигнал, тоді як менінгіома майже ізоінтенсивний або помірно знижений сигнал, холестеатома відрізняється вираженим гіпоінтенсивним сигналом;

– у Т1 зображенні (в осьовій площині) невринома досить гомогенна і сигнал ледь посилений, менінгіома також гомогенна, але сигнал значно більш гіперінтенсивний, холестеатома має гетерогенно посилений сигнал;

– у Т2 зображенні (в аксіальній площині) невринома має значний гетерогенно посилений сигнал (ближче до лікворної інтенсивності), менінгіома ж гомогенний слабо гіперінтенсивний сигнал: холестеатома більш гетерогенна, ніж менінгіома, сигнал помірно посилений;

– у Т1 (у фронтальній площині) сигнал ідентичний Т1 послідовності в сагітальній площині;

– у Т2 (у фронтальній площині) сигнал ідентичний Т2 послідовності в осьовій площині.

Таким чином, інтенсивність сигналу порівнюють за п’ятьма параметрами і незалежно від форми пухлини, її старанності до піраміди і ставлення до слухового нерва можна досить точно визначити її видову приналежність.

Невриноми слухового нерва у всіх 6 випадках мали характерну ступінь інтенсивності сигналу, чого не можна сказати про менінгіоми. Менінгіоми в 3 випадках відповідали вищеописаним ознаками, але в одному менінгіома в Т1 і Т2 зображеннях мала сигнал, який за інтенсивністю був близький до невриноми. У цій ситуації диференціальної діагностики допомогло введення магневіста, після якого в послідовності Т1 менінгіома стала значно контрастніше, у неї був виражений гіперінтенсивний сигнал. Невриноми після контрастування в Т1 зображенні менш гіперінтенсивні.

В інших ситуаціях контрастний агент більш доцільний не для ідентифікації виду пухлини, а для більш чіткої його окресленості, розмежування тканини пухлини, зони набряку і мозкової речовини, а також прилеглих ликворосодержащих утворень.

У зазначених спостереженнях одна невринома була кістозною і одна — з арахноїдальною кістою. Розміри неврином коливалися від 1,2 до 3,5 см, менінгіом — від 2,8 до 4,5 см, холестеатом від 2 до 3,2 см.

Невриноми мали слабко виражену зону набряку або ж не мали її зовсім. Менінгіоми в 2 випадках були оточені зоною набряку шириною до 2-3 см і ще в 2 випадках до 0,5—1 см.у холестеатом набряк практично був відсутній.

Проростання в стовбурові структури мозку не виявили. Тільки в 3 випадках стовбур був незначно дислокований. Ознак оклюзійної гідроцефалії не відзначалося. У 2 випадках бічні шлуночки були трохи розширені. У 3 випадках IV шлуночок був дислокований і помірно здавлений, в 2 — незначно підібганий і в 2 випадках був лише деформований його бічний виворіт. Бічна цистерна моста на стороні поразки частково виконувалася пухлиною, а інтактні її відділи були розширені і деформовані. З протилежного боку бічна цистерна моста була або злегка сплощена, або не змінена.

Чіткого зв’язку між видом і розмірами пухлини з клінічною картиною не простежувалося. Хоча в 1 випадку при менінгіомі (діаметром до 4,5 см) і в 1 при невриномі (діаметром до 3,5 см) був виражений парез лицьового нерва. У решти хворих, приблизно в однаковій мірі страждала тільки VIII пара черепних нервів.

У зазначених випадках не було необхідності диференціювати пухлини мостомозжечкового кута з гемісферними або стовбуровими пухлинами.

Не було необхідності також у проведенні таких додаткових контрастних досліджень, як вертебральна ангіографія.

Таким чином, при ураженні області мостомозжечкового кута в складних діагностичних випадках за допомогою МРТ з великою достовірністю та інформативністю можна определть не тільки структурні характеристики пухлини і стан оточуючих мозкових утворень, а й вид пухлини.

1. Верещагін Н .В., Брагіна Л. К., Вавилов С. Б. Комп’ютерна томографія.- М., Медицина.—1986. -357 с.

2. Клюшкін і.в., Бахтіозін Р. Ф. Ібатуллін м. м. МР— томографія в діагностиці пухлин головного мозку. Казанський мед. журнал.—1993.— №3.- С. 180-185.

3. Коновалов О. М. Корнієнко В .М. Комп’ютерна томографія в нейрохірургічній клініці.- М., Медицина.—1985.- 476с.

4. Корнієнко В. М., Махмудов У. Б., Гвелесіані А. О., Туманова А. А. Комп’ютерна томографія в діагностиці неврином слухового нерва / / Журн. Вопр. нейрохірургії ім. Бурденко.— 1985.- Вип. 3.- С. 25-31.— Розріз. англ.- Бібліогр.: 13 назв.

5. Кузнєцов С .В., Верховський А. І. Рентгенодіагностика пухлин мостомозжечкового кута / / 4-й Всесоюз. з’їзд нейрохірургів: Тез. докл.- М., 1988.- С. 174-175.

6. Рамешвілі Т.Е. труднощі рентгенодіагностики пухлин стовбура і околостволовой області головного мозку // 4—й Всесоюз. з’їзд нейрохірургів: Тез. докл: – М., 1988.- С. 185-186.

7. Синіцин В .Є., Корнієнко В. М. Застосування омніскана при МР—дослідженні ЦНС.- Вестн. рентген. і радіол.— 1996.— №4.- С. 5-9.

8. Тютін Л.А., Панфіленко А. Ф., Арзуманова Н. В. Магнітна резонансна томографія з використанням контрастного препарату Магневіст.- Вести, рентген, і радіол.— 1996.— №2.- С. 6-12.

9. Helie О., Soulie D. at al. — 1995.— Magnetic resonance imaging and meningiomas of the posterior cerebral fossa.— Journal of Neuroradiology/— 22(4): 252—270.

10. Scherler M., Bohmer A. — 1995.— The value of clinical examination methods in diagnosis of acoustic neuroma.— HNO.— 43(8): 487—491.

Наведені результати магнітно-резонансних досліджень пацієнтів з пухлинами мостомозжечкового кута і можливості методу для визначення локалізації, розмірів та співвідношення пухлин до оточуючих мозкових тканин. Визначаються специфічні характеристики структури пухлин, які являють собою критерії в їх диференційній діагностиці.

The paper provides the results of magnetic resonance examination given to patients with cerebellopontine angle tumors and shows that the method can be used in identifying the site of a focus, its size, and tumor relationship with adjacent tissues. The paper also outlines specific features of the tumor structure and gives magnetic resonance criteria for its differential diagnostics.