В.Г. Антоненко, О. А. Лапоногов, В. І. Цимбалюк, Ю. М. Медведєв, К. Р. Костюк. Метод трансплантації ембріональної нервової тканини при лікуванні епілепсії

УДК:616.831—089.11:616.853

В. Г. Антоненко, О. А. Лапоногов, В. І. Цимбалюк, Ю. М. Медведєв, К. Р. Костюк

: трансплантация нервной ткани, эмбриональная нервная ткань, эпилепсия, лечение, хирургия.

Епілепсія-хронічне поліетіологічне захворювання головного мозку, що характеризується повторними нападами, що виникають в результаті надмірних нейронних розрядів, і супроводжується різними клінічними і параклінічними симптомами.

З метою підвищення ефективності хірургічного лікування хворих на епілепсію нами впроваджена методика трансплантації нервової тканини ембріона людини. За даними і.в. Єрмакової і співавторів (1990), трансплантація культивованої ембріональної нервової тканини в епілептичний осередок дозволяє частково компенсувати недолік гальмівних медіаторів в цьому вогнищі і перешкоджати розвитку ряду порушень як при тривалому переживанні трансплантата, так і в ранні терміни після операції. Е.Р. Лосєва і співавтори (1990) підкреслюють, що трансплантацію важливо проводити в такі терміни після організації вогнища в мигдалеподібному ядрі, коли дегенерація мозкової тканини не виражена або ще оборотна. За даними Р.І. Генне і співавторів (1990), зниження судомної готовності після трансплантації ембріональної нервової тканини обумовлено, очевидно, тим, що трансплантат сприяє регенерації мозку реципієнта і стабільному виділенню медіаторів.

Для трансплантації використовували ембріональну тканину, що включає серотонінергічні клітини ядер шва і ГАМК-ергічні клітини закладок мозочка.

Нами прооперовано 45 хворих на епілепсію, яким була проведена трансплантація ембріональної нервової тканини в мозкові структури (мигдалеподібне ядро, кору головного мозку, хвостате ядро).

Оперовані хворі на епілепсію були розділені на дві групи. Першу групу склали 36 хворих, у яких нейротрансплантаці.ю поєднували з кріодеструкцією, 2-ю — 9 хворих, яким була проведена тільки трансплантація ембріональної нервової тканини в мозок.

Вік хворих 1 — ї групи був таким: від 3 до 5 років — 9 хворих, від 6 до 10 років — 16 хворих, і від 11 до 14 років-11 хворих.

Показанням до операції у дітей були перш за все різного виду часті епілептичні напади (від декількох нападів на місяць до 100 на добу), що не піддаються лікуванню медикаментозними засобами. Іншим показанням було наявність різних психічних порушень і виражених інтелектуально-мнестичних порушень.

Основними етіологічними факторами у хворих цієї групи були родова черепно-мозкова травма і асфіксія (у 28 хворих), менінгоенцефаліт (у 4 хворих). У 4 хворих причину захворювання з’ясувати не вдалося.

Настільки Раннє пошкодження мозку обумовлює, як правило, рання поява епілептичних припадків і затримку психомоторного розвитку.

У 20 хворих епілептичні напади з’явилися у віці до 1 року, у 11 — від 1 року до 2-5 років, у 5 — від 5 до 10 років.

Таким чином, у більшості хворих епілептичні напади з’явилися в 1-й рік життя або в ранньому дитячому віці (до 3 років), що призвело до вираженої затримки психомоторного розвитку.

У 24 з 36 хворих цієї групи психіатри виявили імбецильність середнього або вираженого ступеня. У третини хворих була відсутня мова або вони вимовляли тільки окремі слова, у решти був убогий словниковий запас. Обсяг знань незначний, освіта абстрактних понять було відсутнє.

Іншим провідним психічним порушенням було порушення поведінки (занепокоєння, дратівливість, розгальмування). У 17 з 36 хворих відзначалася агресивність, що виявлялася бажанням ламати, кидати предмети, битися, кусатися.

У всіх оперованих хворих спостерігалися епілептичні напади. У 32 з 36 вони носили поліморфний характер (генералізовані напади поєднувалися з відключеннями свідомості). Генералізовані судомні напади характеризувалися втратою свідомості і судомами всього тіла. Частота їх варіювала від декількох нападів на місяць до 100 на добу. У 2-3 рази частіше, як правило, спостерігалися абсанси, короткочасне пригнічення або відключення свідомості. Рідко спостерігалися вогнищеві напади (у 12 хворих).

Всім хворим цієї групи були проведені кріодеструкція мигдалеподібного ядра і трансплантація ембріональної нервової тканини в різні структури мозку. 18 хворим нейротрансплантат вводили в кору лобової частки, 11 — в мигдалеподібне ядро поруч з вогнищем кріодеструкції і 9 — в хвостате ядро.

У всіх хворих цієї групи В найближчий післяопераційний період (до виписки) зменшувалася частота епілептичних припадків. У 16 хворих, у яких до операції було кілька нападів на добу або на тиждень, після операції генералізованих судомних нападів не спостерігалося. У 12 хворих частота нападів зменшувалася, найчастіше в 2-3 рази. Абсанси, відключення свідомості в післяопераційний період припинялися в 2 рази частіше, ніж генералізовані судомні напади. Не встановлено чіткої залежності між зникненням або уражень нападів і структурою, в яку був введений трансплантат (кора мозку, мигдалеподібне ядро, хвостате ядро).

Катамнестичні відомості отримані у 16 з 36 хворих цієї групи. Терміни спостереження у віддалений післяопераційний період — від 1 до 3 років. Щодо епілептичних нападів спостерігалися ті ж результати. Епілептичні напади припинилися у 30% хворих, стали рідше — у 45%. У 25% хворих частота нападів була така ж, як і до операції.

Слід зазначити, що епілептичні напади поновлювалися набагато рідше в підгрупі хворих, яким трансплантацію ембріональної нервової тканини виробляли в медіальну частину мигдалеподібного ядра при кріодеструкції його латеральної частини. Ймовірно, що вплив на обидві частини ядра впливає на механізм виникнення епілептичних нападів більшою мірою, ніж деструкція його латеральної частини і трансплантація в інші структури.

Другу групу (9 осіб) склали хворі на епілепсію, яким була проведена тільки трансплантація ембріональної нервової тканини. Шість з них були у віці старше 10 років. Це визначало і тривалість захворювання (у 7 з 9 хворих вона склала від 5 до 13 років). У всіх цих хворих були часті генералізовані судомні напади-від декількох на місяць до 10 на добу. У 5 хворих вони поєднувалися з нападами відключення свідомості різної частоти. У 8 з 9 хворих етіологічними факторами захворювання були родова черепно-мозкова травма і асфіксія. Ця обставина і тривалість захворювання визначали значні інтелектуально-мнестичні порушення. У 6 з 9 хворих відзначені психічні порушення у вигляді імбецильності середнього або вираженого ступеня. У 4 хворих була виражена агресивність. 7 хворим цієї групи була проведена трансплантація нервової тканини в мигдалеподібне ядро, 2-в кору лобової частки. Цілком очевидно, що тільки трансплантація без кріодеструкції може впливати на частоту епілептичних нападів і вираженість психічних порушень. Так, після нейротрансплантації у 7 з 9 хворих напади виникали в 2-3 рази рідше, у 2 хворих вони припинилися (збереглися тільки відключення свідомості). Нейротрансплантація суттєво вплинула на інтелектуально-мнестичні функції. У 5 з 9 хворих батьки відзначили чітке поліпшення — поява мови, збільшення словникового запасу, поліпшення запам’ятовування, збільшення числа навичок.

Майже у всіх хворих зменшилися агресивність, занепокоєння. Аналіз показав, що такий ефект може бути досягнутий при трансплантації нервової тканини як в мигдалеподібне ядро, так і в кору лобової частки.

Вивчення психіки хворих показало, що в ранній післяопераційний період у більшості з них (у 27 з 45) відзначений певний позитивний ефект: діти ставали менш агресивними епілептичні напади виникали рідше або зовсім припинялися. У деяких хворих поліпшувалися інтелектуально-мнестична функція, мова і здатності набувати корисні навички. У 2 дітей вже в ранній післяопераційний період спостерігався разючий ефект після трансплантації ембріональної тканини в мигдалеподібне ядро. В одному випадку дівчинка (вік 5 років) після народження розвивалася нормально. Однак у дворічному віці у неї з’явилися епілептичні напади (майже щоденні, загального характеру). Поступово наростала психічна деградація з втратою мовної функції і значною затримкою інтелектуального розвитку до 4 років. Мовний контакт з дівчинкою був відсутній, вироблення навичок самообслуговування була дуже утруднена, відзначалася агресивність.

За анамнестичними даними, такий стан тривав близько 1,5 років. На 5-й день після трансплантації ембріональної тканини дівчинка заговорила. У наступні дні відзначали збільшення словникового запасу. Дівчинка вивчила напам’ять нескладні дитячі вірші, навчилася рахувати від 1 до 10, виконувати корисні дії, інструкції матері, освоїла деякі навички з самообслуговування, стала спокійніше. У ранній післяопераційний період нападів не було. Надалі вони знову з’явилися (через 3 міс після операції, але виникали значно рідше і в абортивному вигляді). Поряд з цим продовжував, хоча і повільно, збільшуватися словниковий запас. Дівчинка навчилася рахувати вже до 12, у неї дещо покращилася пам’ять. Вивчила нові короткі вірші, освоїла деякі нові навички. Однак найелементарніші рахункові операції були ще не доступні, аналітико-синтетична функція була розвинена вкрай недостатньо.

В іншому випадку у дитини 6 років з ДЦП і епілепсією зі значним відставанням в інтелектуальному і мовному розвитку через 3 тижні після операції з пересадкою ембріональної нервової тканини значно покращилася мовна функція. Цей ефект був стабільним, відзначено значне уражень епілептичних припадків.

У 3 спостереженнях після звичайної стереотаксичної операції на мигдалеподібному комплексі істотного ефекту не відзначали, за винятком деякого уражень епілептичних припадків. Після виписки з клініки вони поновилися з колишньою частотою. Після повторної операції з пересадкою нервової тканини в мигдалеподібне ядро напади зникали на тривалий час, відзначені позитивні зрушення в емоційній сфері і поведінці, покращився інтелект.

У віддалений післяопераційний період (через 3 міс, 0,5 року і 1,5 року) значне поліпшення психічного стану (інтелекту, пам’яті, мови, поведінкових реакцій та ін.) ми відзначали у 5 хворих, деяке поліпшення інтелекту і пам’яті, зникнення або зменшення агресивних тенденцій, поліпшення поведінки — у 9, незначне поліпшення — у 10 хворих (вони ставали спокійніше). У решти поліпшення психічного стану не відзначено. Таким чином, явне поліпшення психічного стану спостерігалося у половини хворих після трансплантації ембріональної нервової тканини.

Аналізуючи лікувальну ефективність методу трансплантації, ми враховували особливості народження дитини (патологія при пологах і в ранній післяпологовий період), розвиток дитини після народження до виникнення епілепсії і тривалість захворювання. Зокрема, виділені група дітей, які нормально розвивалися протягом декількох років до виникнення епілепсії, і група дітей, у яких епілепсія розвинулася незабаром після народження. Звертає на себе увагу група дітей, які виконують тести з великим утрудненням, і група дітей, які не виконують запропонованих тестів.

Порівняльний аналіз груп показав, що в першій групі операція дала більший ефект. У цій групі були діти, у яких напади виникали через 1-3 роки після народження, а до цього вони розвивалися нормально. Давність захворювання до операції становила від 1,5 до 4 років. У хворих 2-ї групи напади виникали незабаром після народження. Вони були частими. Виражене зниження інтелекту аж до глибокої імбецильності розвивалося в більш ранні терміни.

У половини хворих з давністю захворювання більше 5 років після хірургічного втручання відзначали певне уражень нападів без істотної зміни психічного статусу, за винятком того, що деякі діти стали дещо спокійніше.

Звертає на себе увагу той факт, що у тих хворих, у яких відзначали значні інтелектуально-мнестичні порушення (аж до глибокої дебільності), що проявлялися вираженим утрудненням при виконанні психологічних тестів, лікувальний ефект був вище, ніж у тих хворих, які не змогли виконати ці тести.

Мабуть, має значення ступінь пошкодження мозкових структур і їх функціональний стан на момент лікування методом трансплантації.

Функциональная нейрохирургия.—Тбилиси, 1990.

Функциональная нейрохирургия.—Тбилиси, 1990.

Функциональная нейрохирургия.— Тбилиси, 1990.

Впроваджено методику трансплантації ембріональної нервової тканини. Прооперовано 45 хворих на епілепсію. Трансплантацію проводили ізольовано, а також у комбінації з кріодеструкцією різних мозкових структур.

Катамнез досліджено протягом 3 років. Епілептичні напади припинились у 30% хворих, у 45% їх частота значно зменшилась. Більш ніж у половини хворих поліпшились інтелектуально-мнестичні функції.

The method of embryonal nervous tissue transplantation has been introduced. Surgery was given to 45 epilepptic patients. Transplantation was performed separately and in combination with cryodestruction of various brain structures.

The follow up period lasted 3 years. 30% of patients became seizure free, and in 45% of cases the frequency of seizures reduced significantly. In more than a half of patients improvement of intellectual and mental functions was observed.