С.Н. Нехлопочин. Алгоритм надання спеціалізованої допомоги хворим з гострими травматичними ушкодженнями шийного відділу хребта та спинного мозку
УДК 616.721.4—001.06—08
Алгоритм надання спеціалізованої допомоги хворим з гострими травматичними ушкодженнями шийного відділу хребта та спинного мозку
С.Н. Нехлопочин
Луганська обласна клінічна лікарня ім. Ф. Е. Дзержинського
Ключове слово:
алгоритм оказания специализированной помощи, острая травма позвоночника, шейный отдел позвоночника, компрессия спинного мозку, консервативные методы лечения, хирургические методы лечения, закрытое вправления переломо-вывихов шейных позвонков, задняя стабилизация шейного сегмента, передняя декомпрессия шейного отдела спинного мозку.
При пошкодженнях хребта і спинного мозку ступінь вираженості неврологічного дефіциту і швидкість його регресу знаходяться в прямій залежності від термінів декомпресії спинного мозку. Перші години після травми слід використовувати для зміни ходу ішемічної реакції шляхом усунення компресійного фактора на тлі застосування медикаментозних засобів. Це здійснюють з метою попередження розвитку вторинного ураження спинного мозку, обумовленого ішемією.
Лікування таких хворих необхідно проводити в наступній послідовності:
I. Раннє усунення деформації хребетного каналу, тобто вправлення вивихів або переломо-вивихів з метою ліквідації здавлення спинного мозку і його корінців, нормалізації крово – і ликворотока.
II. Визначення подальшої тактики лікування, використання додаткових методів обстеження (контрастні методи діагностики компресії мозку, КТ, ЯМР-томографія).
В результаті поглибленого обстеження можуть бути виявлені наступні ситуації, які вимагають різного підходу в плані вибору лікувальної тактики:
1.Відсутність компресії дурального мішка і нестабільності в пошкодженому сегменті хребта.
2. Відсутність компресії дурального мішка при наявності нестабільності в пошкодженому сегменті.
3. Нестабільність пошкодженого сегмента або її відсутність при наявності компресії дурального мішка.
III. Усунення нестабільності в пошкодженому сегменті хребта або здавлення спинного мозку м’якотканними складовими хребетного каналу.
IV. Профілактика можливих ускладнень.
Більш детально лікувальна тактика при різних пошкодження шийного відділу хребта представлена в табл. 1.
|
Таблица 1. Алгоритм оказания помощи больным с травмами шейного отдела позвоночника и спинного мозку |
||||||||||||||||||||
|
Патология |
Консервативні методи лікування |
Хірургічні методи лікування |
||||||||||||||||||
|
Фіксація коміром Шанца |
Фіксація шиною ЦИТО |
Витягування петлею Гліссона |
Деротаційне витягування |
Форсоване скелетне витягування |
Одномоментне закрите вправлення |
Торакокраніальна гіпсова пов’язка |
Окципітоспонділодез |
Відкрите вправлення заднім доступом |
Задній металоспондилодез |
Ламінектомія + задній металоспондилодез |
Ламінектомія + ревізія дурального мішка + задній металоспондилодез |
Відкрите вправлення переднім доступом + резекція диска + розклинюючий спондилодез |
Резекція диска + спондилодез |
Резекція тіла хребця + спондилодез |
Передній металоспонділодез пластинами типу “Ескулап” |
Резекція підмета хребця + спондилодез |
Передня фіксація субапікальним гвинтом |
Ревізія дурального мішка переднім доступом |
Операція передньозаднім доступом |
|
|
Перелом Джефферсона |
5.5 |
1.5 3.5 |
2.3 |
— |
2.5 |
— |
4.5 |
2.5 |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
|
Трансдентальний вивих з I |
6.5 |
1.5 4.5 |
2.1 3.2 |
— |
2.4 3.4 |
2.1 |
5.5 |
3.4 |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
3.5 |
— |
— |
|
Транслігамічний вивих з I |
6.5 |
1.5 4.5 |
2.1 3.3 |
— |
2.4 3.4 |
2.5 |
5.5 |
3.5 |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
|
Вивих Кінбека |
6.5 |
1.5 4.5 |
2.1 3.2 |
— |
2.4 3.4 |
2.5 |
5.5 |
3.5 |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
|
Розривний перелом дуги з II (“перелом ката”) |
6.5 |
1.5 4.5 |
2.2 3.1 |
— |
2.4 3.3 |
2.5 |
5.5 |
3.3 |
— |
— |
— |
— |
2.4 |
3.4 |
— |
3.5 |
— |
3.5 |
— |
|
|
Передні вивихи на рівні з II-з VII |
6.5 |
1.5 4.5 |
2.1 3.1 |
— |
2.3 3.3 |
2.5 |
5.5 |
— |
2.4 |
3.2 |
— |
— |
2.3 |
3.4 |
— |
3.5 |
— |
3.5 |
— |
3.4 |
|
Задні вивихи на рівні з II-з VII |
6.5 |
5.1 4.5 |
2.1 3.1 |
— |
2.5 3.3 |
2.2 |
5.5 |
— |
2.2 |
3.2 |
— |
— |
2.3 |
3.4 |
— |
3.5 |
— |
3.5 |
— |
— |
|
Ротаційні вивихи на рівні з II-з VII |
6.5 |
1.5 4.5 |
2.1 |
2.2 3.1 |
2.3 3.2 |
2.5 |
5.5 |
— |
2.4 |
3.3 |
— |
— |
2.3 |
3.4 |
— |
3.5 |
— |
3.5 |
— |
3.4 |
|
Перелом остистих відростків |
2.5 |
1.5 |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
|
Перелом суглобового відростка |
6.5 |
1.5 4.5 |
2.1 3.2 |
2.3 3.2 |
2.4 3.3 |
2.1 |
5.5 |
— |
2.2 |
3.2 |
— |
— |
2.5 |
3.4 |
— |
3.5 |
— |
3.5 |
— |
— |
|
Перелом двох суглобових відростків |
6.5 |
5.1 4.5 |
2.2 3.1 |
— |
2.4 3.3 |
2.1 |
5.5 |
— |
2.3 |
3.2 |
— |
— |
2.5 |
3.4 |
— |
3.5 |
— |
3.5 |
— |
— |
|
Перелом поперечного відростка |
5.5 |
1.5 3.5 |
2.3 |
— |
2.5 |
— |
4.5 |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
|
Осколковий перелом дуги без зміщення фрагментів |
5.5 |
1.5 3.5 |
2.5 |
— |
2.3 |
— |
4.5 |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
|
Осколковий перелом дуги зі зміщенням фрагментів |
6.5 |
1.5 4.5 |
2.3 |
— |
2.5 |
— |
5.5 |
— |
— |
— |
3.5 |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
|
Травматична секвестрація диска |
6.5 |
1.5 4.5 |
— |
— |
2.3 3.3 |
— |
5.5 |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
2.5 |
— |
3.5 |
— |
3.5 |
— |
— |
|
Компресійний перелом тіла хребця I ступеня |
5.5 |
1.5 3.5 |
2.5 |
— |
— |
— |
4.5 |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
|
Компресійний перелом тіла хребця II-III ступеня |
6.5 |
1.5 4.5 |
— |
— |
— |
— |
5.5 |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
2.5 |
3.5 |
— |
3.3 |
— |
— |
|
Осколковий перелом тіла хребця |
6.5 |
1.5 4.5 |
— |
— |
— |
— |
5.5 |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
2.5 |
3.5 |
— |
3.3 |
— |
— |
|
Дорсально розташовані гематоми хребетного каналу |
5.5 |
1.5 3.5 |
— |
— |
— |
— |
4.5 |
— |
— |
— |
— |
2.5 |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
|
Вентрально розташовані гематоми хребетного каналу |
7.5 |
1.5 5.5 |
— |
— |
— |
— |
6.5 |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
2.5 |
4.5 |
— |
4.3 |
3.5 |
— |
|
Невправленние закритим способом і переднім доступом вивихи на рівні з II —з VII |
8.5 |
1.5 6.5 |
— |
— |
— |
— |
7.5 |
— |
3.5 |
— |
— |
— |
— |
4.5 |
— |
5.5 |
2.3 |
5.5 |
— |
2.5 |
Перша цифра кожного з наведених двозначних чисел відповідає черговості використання того чи іншого способу лікування в кожному конкретному випадку. Друга цифра визначає ступінь ефективності способу, оціненої за п’ятибальною системою.
Двозначні числа, що характеризують різні методи лікування, можуть бути однаковими. Це означає, що лікар має можливість вибрати те чи інше втручання з урахуванням різних обставин (рівень кваліфікації фахівця, стан і місце знаходження хворого, можливість транспортування в спеціалізований лікувальний заклад, наявність спеціального інструментарію і т.д.).
Якщо в графі таблиці знаходиться два двозначних числа, це свідчить про те, що метод в процесі лікування хворого бажано використовувати двічі.
Розглянемо наступний приклад. Діагноз: передній двосторонній вивих на рівні хребців СІІ—СVII.
1. Фіксацію шийного відділу хребта при транспортуванні потерпілого з місця події до лікувального закладу необхідно проводити шиною ЦИТО, так як вона дозволяє забезпечити найбільш надійну транспортну іммобілізацію.
2. У стаціонарі після аналізу неврологічного статусу, рентгенографії шийного відділу хребта і встановлення діагнозу лікар повинен в найкоротші терміни усунути здавлення спинного мозку, тобто вправити вивих.
Для реалізації цієї мети існує кілька способів. Серед них найменшою ефективністю володіє метод вправляння за допомогою витягнення петлею Гліссона. Форсоване скелетне витягування і відкрите вправлення переднім доступом також не можна вважати оптимальними, оскільки вони вимагають значних витрат часу і не завжди доступні для широкого кола лікарів.
При використанні хірургічного втручання заднім доступом вивихи і переломо-вивихи шийних хребців усунути простіше. Однак цей метод також тривалий у часі, а відсутність в арсеналі українських хірургів спеціальних фіксаторів не дозволяє виконати надійний задній металоспондилодез.
Таким чином, при наданні екстреної допомоги, найбільш раціонально використовувати спосіб одномоментного закритого ручного вправляння, який дозволяє в найкоротші терміни усунути зміщення шийних хребців.
3. Припустимо, що за допомогою одномоментного закритого вправляння фізіологічне співвідношення шийних хребців відновлено. Додаткові методи обстеження свідчать про відсутність здавлення спинного мозку м’якотканинними складовими хребетного каналу (пошкоджена жовта зв’язка, ЕПІ – або субдуральні гематоми). У цьому випадку можливе застосування консервативних методів:
– фіксації пошкодженого сегмента витяжкою (скелетне-3 бали, витягування петлею Гліссона – 1 бал) протягом 1-2 тижнів;
– проміжної фіксації шиї шиною ЦІТО для адаптації хворого до вертикального положення (термін призначають індивідуально в кожному конкретному випадку);
-накладення торако-краніальної гіпсової пов’язки на 2-2, 5 міс;
– фіксації коміром Шанца протягом 1-2 тижнів, ЛФК, масаж.
4. При наявності тенденції до рецидиву зміщення необхідно виконати внутрішню фіксацію пошкодженого сегмента. Для цієї мети краще обрати хірургічне втручання переднім доступом. Для забезпечення надійної стабільності пошкодженого сегмента необхідно виконати передній металоспондилодез пластинами типу “Ескулап” або субапікальним гвинтом (лікар має можливість вибору).
Після хірургічного втручання шийний відділ хребта хворого фіксують шиною ЦИТО, потім торако-краніальної гіпсовою пов’язкою і, нарешті, коміром Шанца, як зазначалося вище.
Аналогічним чином слід користуватися наведеною таблицею при визначенні лікувальної тактики будь-яких інших пошкодженнях шийного відділу хребта.
Наведений варіант алгоритму дає можливість оптимально оцінити ступінь ефективності і черговість застосування консервативних і хірургічних методів лікування хворих з гострими травматичними ушкодженнями шийного відділу хребта і спинного мозку.
Список літератури
1. Бабиченко О .І. Хірургічна тактика при травмі шийного відділу хребта і спинного мозку //питання нейрохірургії.—1983.— № 12.- С. 3-8.
2. Бачинський Ю.С., Воронченко С. а., Куновський Б. В. перша медична допомога при переломах хребта // Фельдшер і акушерка.— 1983.— № 1.- С. 39-3.
3. Корж Н .А. Лікувальна тактика при нестабільних пошкодженнях шийного відділу хребта / / Актуальні проблеми травматології та ортопедії: Тез. докл. Республіканської наукової конференції.- Х., 1982. – ЄС.129—131.
4. Селіванов В .П., Нікітін М. Н. Діагностика і лікування вивихів шийних хребців/ під ред.Л. Г. Школьникова.- М.: Медицина, 1979.-328 с.
5. Хвисюк Н. І., Корж Н. А.хірургічне лікування постравматичної нестабільності шийного відділу хребта //Тез. докл. республіканської конференції травматологів-ортопедів. Літ.РСР спільно з республіканським науковим товариством травматологів-ортопедів Латв.РСР. – Вільнюс, 1977. – С.12.
6. Turnbull I.M. Microvasculature of the human spinal cord// J.Neurosurg. — 1971.— V. 35.— P.141 — 147.
Резюме
У статті наведено варіант алгоритму, який дає можливість оптимально оцінювати ступінь ефективності і черговості застосування консервативних та хірургічних методів лікування хворих із гострими травматичними ушкодженнями шийного відділу хребта та спинного мозку.
Summary
The authors report the variant of algorithm giving the opportunity to optimally evaluate the efficiency and priority in using conservative and surgical methods of treatment to be given to patients with acute injuries of cervical vertebral region and of spinal cord.
|
<<До попередньої статті<< |
До змісту |
>>До наступної статті>> |
||
|
||||