О. Ю. Чувашова. Характеристика перифокального набряку при гліомах півкуль головного мозку різного ступеня анаплазії за даними комп’ютерної та магнітно-резонансної томографії

О.Ю.Чувашова

компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, головной мозг, глиальные опухоли, перифокальный отек.

Для вибору оптимальної лікувальної тактики і планування нейрохірургічного втручання при гліомах півкуль головного мозку важливо отримати найбільш повну діагностичну інформацію не тільки про локалізацію і гістологічні властивості пухлини, але і про вираженість і характер перифокальних реакцій мозку, істотно впливають на клінічні прояви захворювання. Найбільш загальною, закономірно розвивається при вогнищевих ураженнях (перш за все при пухлинах мозку) реакцією є перифокальний набряк, в основі розвитку якого лежить взаємодія судинного і паренхіматозного факторів.

Прийнято розрізняти вазогенний і цитотоксичний набряки мозку, які можуть поєднуватися і змінювати кількісні співвідношення в динаміці розвитку, в залежності від викликала їх причини. Перифокальний набряк при пухлинах мозку формується за рахунок збільшення обсягу позаклітинного простору в результаті накопичення в ньому рідини, що надходить з пошкоджених гліальних клітин і внаслідок підвищення проникності клітинної мембрани ендотелію капілярів в зоні, що оточує вогнище ураження. Поширеність зони перифокального набряку визначається не тільки збільшенням вмісту в ній води, але і ступенем регіонарної демієлінізації волокон білої речовини мозку.

Чим вище ступінь демієлінізації, тим менше вміст ліпідів в перифокальній зоні і тим більше виражені порушення процесів окислення і фосфорилювання, а також явища набряку мозку [1]. У прогресуванні перифокального набряку основну роль відіграють два механізми: надходження в білу речовину мозку білків плазми і їх зв’язування з гліальними елементами, збільшення подальшого надходження рідини в перивазальний простір внаслідок осмотичного градієнта, а також, за аналогічним механізмом, надходження рідини з лікворної системи [2, 3]. Численні дослідження, проведені в Інституті нейрохірургії АМН України свідчать про існування динамічних відмінностей між явищами набряку і набухання мозку: набряк-це збільшення вмісту вільної води в міжклітинних інтерстиціальних просторах, а набряк — це накопичення вільної води в клітинах і зв’язаної води в міжклітинних просторах. Для внутрішньомозкових пухлин, особливо для гліом, характерно переважання набряку в перифокальній зоні.

У міру збільшення обсягу пухлини і наростання явищ внутрішньочерепної гіпертензії змінюється білковий склад як у вогнищі ураження, так і в перифокальній зоні, в якій ці зрушення корелюють зі ступенем злоякісності пухлини. При цьому розвиваються регіонарні порушення проникності гематоенцефалітичного бар’єру, які збільшують цитотоксичний набряк. Певну роль в цьому процесі, мабуть, грає виявлений недавно в головному мозку специфічний білок-фактор проникності судин, що стимулює ангіогенез в пухлинної тканини і підвищує проникність капілярів, причому виявлена кореляція між концентрацією цього білка і вираженістю перифокального набряку.

Викладені передумови обґрунтовують пошуки можливостей неінвазивного отримання діагностичної інформації, що характеризує вираженість перифокального набряку мозку при гліомах з урахуванням їх локалізації, величини і гістологічних властивостей.

З цією метою нами проведено комп’ютерно-томографічне та магнітно-резонансне обстеження 60 хворих з гліомами півкуль головного мозку. У 9 з них були астроцитоми (I ступеня анаплазії), у 35 — гліоми (II—III ступеня анаплазії), у 16 — гліобластоми (IV ступеня анаплазії).

КТ проводили у звичайному режимі без контрастування та з контрастним посиленням шляхом внутрішньовенного введення триомбрасту у дозі 0,5—1 мл на 1 кг маси тіла.

МРТ проводили в аксіальній, сагітальній і фронтальній площинах в режимах Т1 і T2 Wi, а також після внутрішньовенного введення магневіста в дозі 0,2 мл/кг маси тіла.

За допомогою програми математичної обробки томографії визначали обсяги пухлинного вогнища і зони перифокального набряку. Ступінь поширеності перифокального набряку визначали по відстанях між межами пухлини і зоною набряку мозку.

Отримані нами результати і дані літератури свідчать про те, що при КТ-дослідженнях перифокальний набряк у вигляді гіподенсівной зони найбільш виражений при злоякісних гліомах (гліобластомах), причому набряк захоплював відповідні відділи білої речовини мозку і не поширювався на сіру речовину кори і підкіркових гангліїв.

Форма зони перифокального набряку залежить від локалізації гліоми. При гліобластомах скроневої частки (в зв’язку з поширенням набряку на внутрішню капсулу і острівець) вона має форму трилисника. При гліомах лобової частки відзначається воронкоподібна форма набряку, при локалізації пухлини в тім’яній частці — клиноподібна. При поширенні набряку на звивини півкулі мозку його зона набуває пальцевидную форму.

При гліомах лобно-каллезной локалізації набряк поширюється на контрлатеральное півкуля. Межі перифокального набряку мають неправильну пальцевидную форму, його чіткість збільшується в режимі контрастування.

При астроцитомах зона зниженої щільності, обумовлена пухлиною, нечітко відрізняється від перифокалького набряку внаслідок їх изоденсивности. Контрастування підсилює гетерогенність тим більше, чим більш виражена ступінь анаплазії гліоми.

Гліальні пухлини, зазвичай астроцитоми I-II ступеня анаплазії, розташовані в області медіанних структур, супроводжуються менш вираженим набряком, ніж подібні пухлини, що локалізуються в білій речовині півкуль мозку.

У хворих літнього віку перифокальний набряк при гліомах ідентичного ступеня анаплазії виражений менше, ніж у осіб молодого та середнього віку.

За даними МРТ кордону гліом і перифокального набряку оптимально відрізняються в Т2 режимі, оскільки інтенсивність сигналу зростає в зоні великого накопичення екстрацелюлярної рідини.

Можливість виявлення меж між пухлиною і зоною перифокального набряку підвищується при повторному МРТ-дослідженні після введення магнітопідсилюючих препаратів (Магневіст). Оскільки Магневіст не проникає через непошкоджений гематоенцефалічний бар’єр, зіставлення томограм, отриманих до і після введення препарату, дозволяє судити про регіонарні порушення проникності бар’єру.

Це особливо чітко проявляється при астроцитомах типової структури, при яких функція гематопаренхіматозного бар’єру на кордоні пухлини і прилеглих ділянках мозку до певного часу залишається відносно збереженою, в зв’язку з чим Магневіст не проникає в тканину пухлини.

Тому зона гіпоінтенсивності сигналу більш чітко визначається в проекції астроцитоми, ніж в області перифокального набряку.

Зіставлення даних КТ-і МРТ-досліджень дозволяє отримати додаткову інформацію про характер пухлини, її поширеності і чіткості кордонів, а також про вираженість перифокального набряку. Це особливо відчутно при гліомах, що супроводжуються поширеним набряком мозку, а також при астроцитомах, ізоденсівних з набряклим мозком.

Тому, незважаючи на велику точність і роздільну здатність МРТ в діагностиці гліом півкуль мозку, цей метод не слід протиставляти КТ. Слід проводити зіставлення візуальної інформації, отриманої обома методами, що дозволяє більш точно визначити вид пухлини, ступінь її анаплазії і вираженість перифокального набряку мозку. В цьому випадку вдається більш точно визначити розмір набряку, а також отримати кількісні дані про співвідношення вазогенного і цитотоксичного набряків, що має важливе значення для вибору найбільш раціональної протинабрякової терапії в процесі передопераційної підготовки і планування хірургічного вмедательства.

1. Chan Р.Н., Fishmann R.A. Brain edema: induction in cortical slices by polyunsaturated fatty acids //Science. — 1978. — V.201, №5607. — P.358—360.

2. Priden F.R., Tsayumu M., Reulen H.J. Measurement of vasogenic brain edema clearance into ventricular CSF //Surg. Forum. — 1979. — V.30, №5. — P. 446—453.

3. S.Reulen H.J., Graber S., Huber P., Jto U. Factors off ecting the extension of peritumoral brain oedema ACT-study //Acta Neurochir. — 1988. — V.96, №1—2. — P. 19—24.

Наведено результати аналізу перифокального набряку при гліомах півкуль головного мозку з урахуванням їх гістобіологічних властивостей і локалізації за даними магнітно-резонансної та комп’ютерної томографії. Зазначено, що використання цих методів дозволяє отримати більш докладну кількісну та якісну характеристику перифокального набряку, поліпшити діагностику гліальних пухлин, що дозволить обрати оптимльну лікувальну та хірургічну тактику.

The out come analyses of periphocal oedema of glial brain tumors were adduced by using CT and MRI information with due regard for histobiological structure and localization of this tumors. Use of this methods prevented us more clearly determine quantitative and qualitative description of periphocal oedema, improves glial tumors diagnostics and allows correctly choose therapeutical and surgical tactics.