Є.Г. Педаченко, М. В. Хижняк, Т. І. Макеєва, А. Ф. Танасейчук, О. В. Толстихін. Пункційна лазерна дискектомія: показання, результати лікування

УДК 616—089.82+615.849.19+616.711—089]—089.15—089.168—08.

Є. Г. Педаченко, М. В. Хижняк,Т. І. Макеєва,А. Ф. Танасейчук, О. В. Толстіхін

грыжа межпозвонкового диска,пункционная лазерная дискэктомия,показания, результаты лечения.

Пункційна дискектомія (перкутанна дискектомія,пункційна дискдекомпресія та ін.) вперше була описана S. Hujikata та співавторами у 1975 році [3] під терміном “перкутанна нуклеотомія”. Надалі цю хірургічну процедуру неухильно вдосконалювали в різних модифікаціях — перкутанна ендоскопічна дискектомія, перкутанна вакуум-дискектомія, перкутанна лазерна дискектомія, перкутанна ендоскопічна лазерна дискектомія.

При перкутанной дискектомії виробляють вибіркове видалення грижевидно випнути частини пульпозного ядра міжхребцевого диска в його дорсальної третини, при цьому зберігають фіброзне кільце диска.

У 1988 р.на Міжнародному симпозіумі в Берліні, спеціально присвяченому перкутанній дискектомії, професором W. Ascher і співавторами [2] з нейрохірургічної клініки м. Грац (Австрія) було представлено повідомлення про перкутанну пункційну лазерну дискектомію. Суть запропонованого W. Ascher методу полягала в вапоризації (випаровуванні) пульпозного ядра диска під впливом пульсуючого лазерного випромінювання певної разової і сумарної потужності, що призводить до декомпресії корінця і зняття (або значного зменшення) больового синдрому. У 1992 р.H. Mayer та співавтори [5] представили нову техніку пункційної дискектомії, яка передбачала ендоскопічне використання Nd: YAG-Laser.

До теперішнього часу пункційну лазерну дискектомію застосовують при дискогенних попереково-крижових радикулітах (ДПКР). В окремих ортопедичних клініках Німеччини вивчається можливість використання методу при лікуванні шийних дискогенних радикулітів.

Метод пункційної лазерної дискектомії впроваджений в Інституті нейрохірургії АМН України з 10 січня 1996 р.

В отделении эндоскопической нейрохирургии Института нейрохирургии АМН Украины пункционная лазерная дискэктомия (ПЛД) была произведена 180 больным, что составило 21% от общего числа больных с ДПКР, обратившихся в отделение за медицинской помощью. В остальных случаях рекомендовано проведение традиционных хирургических вмешательств, курсов медикаментозного и физиотерапевтического лечения, санаторно-курортное лечение. Всего же, с учетом общего количества больных, страдающих ДПКР, ПЛД показана в 6—14% наблюдений.

У 180 хворих, які страждають попереково-крижовим радикулітом протягом від 2 місяців до 20 років і зазнали ПЛД, патологію L4 міжхребцевого диска діагностували в 95 спостереженнях, L5 — в 105, L1—L3 — в 5 спостереженнях. Грижові випинання двох дисків (переважно l4—l5) були у 23 хворих, трьох— у 1. Всього 180 хворим було виконано 205 ПЛД.

За віком хворі розподілялися таким чином: від 18 до 35 років — 55 хворих, від 35 до 50 років — 100, від 50 до 55 — 15, від 55 до 60 — 8, старше 60-2 хворих. Чоловіків було 115, жінок — 65.

Діагноз грижі міжхребцевого диска верифікований даними комп’ютерно-мієлографічного обстеження (у 36 хворих) або магнітно-резонансної томографії (у 121). У всіх спостереженнях при визначенні показань до операції враховували дані спондилографії попереково-крижового відділу (наявність люмбалізації або сакралізації, спондилолістезу, функціональної сегментарної нестабільності).

Оперативному втручанню передували курс медикаментозного (157 хворих), фізіотерапевтичного (67) і санаторно-курортного лікування (87), мануальної терапії (73), місцеві корінцеві блокади, включаючи блокади по Котлену (82).

“Пункцію” ураженого диска здійснювали спеціальними голками (внутрішній діаметр 1,2 мм) заднебоковым (рідше — трансдуральним) доступом в залежності від напрямку випинання грижі диска (заднебоковое, парамедіанне, серединне) під контролем ЕОП “Сиремобіль-2000” фірми “Сіменс”. “”Для лазерної вапоризації використовували ніодімовий ІАГ-лазер” Фібертом-4060 “фірми” Дорньє ” і лазерні світловоди діаметром 600 Мікрон.

ПЛД у всіх випадках виробляли в положенні хворого лежачи на боці; під місцевим знеболенням 1% розчином новокаїну або 2% розчином лідокаїну, а в 54 випадках застосовували комбіноване знеболення з внутрішньовенним введенням центральних анестетиків.

Тривалість втручання склала від 15 до 45 хв, в середньому — 26 хв.При заднебоковом доступі хворі через 1 год після ПЛД йшли додому, при трансдуральному, як правило, їх госпіталізували на 1-2 дня, щоб уникнути розвитку лікворного гіпотензивного синдрому.

. Проведенные исследования показали, что метод ПЛД является достаточно эффективным в лечении ДПКР и как всякий хирургический метод имеет показания и противопоказания. ПЛД является методом выбора хирургического лечения дискогенных вертеброгенных радикулитов.

Як свідчать дані літератури і наші спостереження [1], Вибір методу оперативного втручання при ДПКР визначається переважно двома групами показників:

1.Клінічними показниками-клініко-неврологічна картина захворювання, вік хворих, давність захворювання і тривалість останнього загострення, клінічні ознаки супутніх дисциту, епідуриту, варикозу та ін.

2.Показниками додаткових рентгенологічних (спондилографія, мієлографія, комп’ютерна або магнітно—резонансна томографія) та лабораторних (формула крові, ознаки активного ревматичного процесу, вміст глюкози в крові тощо) досліджень.

Відповідно до отриманих результатів нами вироблені основні положення, що стосуються застосування ПЛД в лікуванні ДПКР. При цьому виділено 3 групи хворих:

1) хворі, яким показана пункційна лазерна дискектомія;

2) хворі, яким показані тільки традиційні хірургічні втручання;

3) хворі, у яких можливе застосування як одного, так і іншого методу.

Безперечно, що ПЛД протипоказана при наявності вільного фрагмента диска і здавленні дурального мішка, вираженому спондилолистезе і спондилоартрозе, вузькому спинномозковому каналі, а також при наявності епідуриту, варикозу, функціональної нестабільності (горизонтальної, вертикальної або м’язової) в поперековому відділі.

ПЛД абсолютно протипоказана при вираженій соматичної патології (особливо при активному ревматичному процесі), інфекційно-запальних процесах, психічних розладах (особливо при агравації больового синдрому), вагітності, порушеннях системи згортання крові (гемофілії), А також при раніше проведених оперативних втручаннях на цьому рівні (включаючи папаїнізацію диска), клініко-лабораторних ознаках дисциту.

Відносними протипоказаннями до проведення ПЛД, за нашими даними, є багаторазово проведена раніше мануальна терапія, що посилила больовий синдром, перенесені травми хребта, а також вік хворих старше 55 років. Остаточно не з’ясована ефективність ПЛД при розмірах грижі диска більше 6 мм і супутньому парезі 0-2 бали.

Показання до ПЛД визначають на підставі комплексного обліку клінічних і морфологічних даних. Окремі хірурги вважають, що показання до ПЛД такі ж, як і до мікродискектомії [ 5 ].

ПЛД абсолютно показана при ДПКР в стадії люмбаго або люмбоішалгіі без вираженого рухового дефекту при розмірах гриж диска менше 1/3 сагітального просвіту спинномозкового каналу або до 6 мм (139 спостережуваних нами хворих). ПЛД особливо ефективна у хворих у віці від 20 до 50 років при давності захворювання не більше 2 років з тривалістю останнього загострення до 6 міс. У тих випадках, коли були дотримані ці умови, нам вдалося домогтися негайної і стійкої ліквідації больового синдрому у всіх оперованих хворих.

Найскладнішою є група хворих з розміром грижі диска 7-10 мм і супутнім парезом стопи 0-2 бали, а також з множинними грижами міжхребцевих дисків (3).Чисто психологічно, при всіх інших рівних умовах, хворі прагнуть до проведення ПЛД як менш травматичного методу, порівнянному з місцевою блокадою. Метод не вимагає наркозу, розрізу шкіри і накладення швів. ПЛД проводять, як правило, амбулаторно. Ці обставини залучають хворих, вони наполягають на проведенні ПЛД, погоджуючись на можливе традиційне втручання при неефективності ПЛД.

Техніка пункційної лазерної дискектомії детально описана в 1988-1989 рр.W. Ascher, H. Mayer, M. Brock [2,4]. ПЛД, як правило, проводять під місцевим знеболенням, проте в ряді випадків виникала необхідність в посиленні анестезуючого ефекту під час проведення ПЛД, а також в купировании анафілактоїдних реакцій, попередження можливих супутніх судинних порушень, перш за все системної гемодинаміки, обумовлених емоційним стресом. Втручання анестезіолога, за нашими даними, було необхідно в 76 з 205 випадків (54 — посилення анестезії, 22 — попередження і купірування стресових реакцій, гемодинамічних порушень і анафілактоїдних реакцій).

Після пункції ураженого диска здійснювали рентгенологічний контроль положення пункційної голки. Кінець голки повинен знаходитися в центрі диска. У 23 спостереженнях нами зроблена Дискографія для виключення секвестрації диска. У цих випадках до операції в силу різних причин не була проведена магнітно-резонансна томографія попереково-крижового відділу.

Лазерну вапоризацію пульпозного ядра здійснювали диференційовано з урахуванням ступеня дегенеративно-дистрофічних змін диска. Як правило, сумарна потужність лазерного випромінювання становила до 1700-1800 Вт при разовій потужності в 15-20 Вт і експозиції 1 с.Вапоризацію пульпозного ядра проводили зазвичай в 2-3 точках під рентгенологічним контролем положення голки.

Найближчі і віддалені результати лікування оцінювали за шкалою Nurick (ШН): 1-й рівень — повний регрес неврологічної симптоматики; 2-й — поліпшення; 3-й — стан без змін; 4-й — погіршення неврологічного статусу.

Аналіз результатів лікування проведено в двох групах хворих: з абсолютними і відносними показаннями до ПЛД.

ПЛД була абсолютно показана в 142 випадках. У 119 спостереженнях відзначений стійкий регрес неврологічної симптоматики — больового синдрому, тоніко-рефлекторних порушень, симптомів натягу — вже на операційному столі. Хворі повернулися до звичного способу життя, в тому числі і пов’язаного зі значними фізичними навантаженнями (стрибки з парашутом, професійні заняття ігровими видами спорту та ін.). У 23 випадках хворі відзначали явне поліпшення загального стану, відновлення працездатності при збереженні незначних больових відчуттів в поперековій області.

ПЛД була проведена також наступній групі хворих: з грижами розміром 7-10 мм (30 хворих), з множинними (2-3) грижами дисків в поперековому відділі (25 хворих), а також з вираженим парезом (0-2 бали) стопи (6 хворих). Слід підкреслити, що у 45 з 61 хворих, яким ПЛД була відносно показана, вдалося домогтися позитивних результатів (1-2-й рівень ШН). У 16 випадках після ПЛД потрібно застосувати відкрите втручання, при цьому у 8 хворих виявили виражений рубцево-спайковий процес, супутні епідурит і варикоз, у 2 — секвестрацію диска. Всі ці хворі страждали ДПКР більше 10 років, неодноразово проходили курси мануальної терапії. Ретроспективно оцінюючи невдачі ПЛД, вважаємо, що в цій групі спостережень були розширені показання до оперативного втручання.

За нашими даними, ПЛД виправдана і при множинній дискогенної патології. У 18 з 25 спостережень результати лікування слід визнати задовільними (1-2-й рівень ШН). У цих випадках втручання проводили послідовно з інтервалом 1-1,5 міс.

1. Пункційна лазерна дискектомія є ефективним методом лікування при ДПКР.

2. Абсолютними показаннями до проведення ПЛД є стійкий больовий синдром в стадії люмбаго або люмбоішалгіі без вираженого рухового дефекту при грижах диска не більше 6 мм.

1. Педаченко є.г., Косінов а. є., Хижняк м. в., Танасейчук А. Ф. хірургічне лікування при дискогенних попереково—крижових радикулітах — вибір методу, результати та перспективи //Укр. журн. малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. — 1997. – Т. 1, № 1.- С. 86-88.

2.Ascher W.P., Holzer P.,Claici G., Choy D.C., Jury H. Denaturation and vaporization of the nucleus pulposus of herniated intervertebral discs // Int.Symposіum on Percutaneous Lumbar Discectomy (Berlin, August 12—13).—Berlin—1988.—Р.34—39.

3.Hujikata S., Yamagishi M., Nakayama T., Oomori K. Percutaneous nucleotomy: A new treatment method for lumbar disc herniation // J.Toden Hosp.—1975.—V5.—P.39—42.

4.Mayer H.M., Brock M. Percutaneous lumbar discectomy—the Berlin technique // Mayer H.M., Brock M. (eds.) Percutaneous lumbar discectomy.—Springer Berlin Heidelberg New York.—1989.—P.107—117.

5. Mayer H.M., Brock M., Berlien H.P., Weber B. Percutaneous endoscopic laser discectomy: A new surgical technique for non—sequestrated lumbar discs // Acta Neurochirurgica.—Suppl.54.—1992.—P. 53—58.

ПЛД було проведено 180 хворим із дискогенним попереково-крижовим радикулітом, що становить 21% від загальної кількості звернень. Показання до проведення ПЛД визначали з урахуванням клініко-неврологічних даних та результатів магнітно-резонансної томографії. Абсолютними показаннями до проведення ПЛД є неефективність консервативної терапії, больовий синдром у фазі люмбаго та люмбоішалгії без виражених рухових розладів та при грижах розміром до 6 мм.

The PLD was performed to 180 patients suffering from a discogenic lumbosacral radiculitis. The selection of patients for PLD was based on comparison of the clinical data and MRI results. A major indication for PLD was the previous unsuccessful conservative treatment, pains due to lumbago and lumbar ichialgia without pronounced paresis and subligamentous prolapse at the level of disc space less than 6 mm.