|
УДК 616.8-089.168-07:616-089.168.1:616.833.13-08.
Лікування
окорухових порушень в
післяопераційний період у хворих
нейрохірургічного профілю (огляд літератури)
Цимбалюк
В. І., Жданова В.Н.
Інститут
нейрохірургії ім.акад.А. П. Ромоданова
АМН України, м. Київ, Україна
Ключовий
слова: окорухові
порушення, відновне
лікування, Електростимуляція,
Ультразвукова терапія.
Патологія
функції окорухових III, IV, VI
черепних нервів і обумовлені
цим окорухові порушення (ГДН)
часто зустрічаються при
інтракраніальних аневризмах і
спостерігаються у 43,5% випадків [20, 37, 41].
Прогнозувати
ступінь відновлення функцій
окорухових нервів складно.
Слід зазначити, що вона
значно залежить від термінів
операції [5]. Найбільш сприятливі
результати спостерігаються в тому випадку,
якщо пацієнти оперовані в перші
3 діб від початку захворювання. У
пацієнтів, оперованих у більш
пізні терміни – через 4 тижні і більше
– повне відновлення функції III
нерва відзначено лише у 1 з 6 хворих [33].
Оперативний
втручання усуває
механічний фактор впливу на
стовбур нерва аневризматичного
мішок. Однак такі інші
патогенетичні фактори, як
ішемія (артеріальний спазм,
мікротромбоз мозкових артерій і,
особливо артерій, що живлять нервовий
стовбур), крововилив в стовбур нерва,
а також запалення з розвитком
асептичний
постгеморагічного арахноїдиту
і періартеріїту виступають на
перший план і сприяють
тривалому існуванню ГДН [11, 15].
Враховуючи те,
що інтракраніальні аневризми
зустрічаються досить часто (до 5-6%)
[41] , питання відновного
лікування ГДН є актуальним.
Огляд
літератури з цього питання
показав, що в даний час
крім медикаментозного лікування
застосовують деякі види
фізіотерапевтичного лікування,
голкорефлексотерапію,
хірургічне виправлення
існуючого паралітичного
косоокості, хімічну
медикаментозну денервацію м’язів
око.
Як
базового засобу в лікуванні
регіональних порушень мозкового
кровообігу використовують
препарати, що відносяться до групи
антагоністів кальцію [3, 5, 21].
Механізм їх дії полягає в
блокаді трансмембранного потоку
кальцію, завдяки чому створюються
умови для розширення судин
головного мозку. Маючи широкий
спектр дії, вони впливають як на
судинний тонус, так і на
реологічні властивості крові [6].
Застосовують такі препарати, як
ніфедипін, Німотоп, Фіноптин,
Цинаризин та ін.
Крім цього,
для поліпшення мозкового кровотоку
застосовують препарати малого
Барвінка (Кавінтон, девінкан,
вінкатон) [30]. Кавінтон підсилює
мозковий кровотік, будучи
селективним мозковим
судинорозширювальну засобом і
володіючи антивазоконтрикторной
активністю, зменшує
опір мозкових судин без
впливу на загальне
кровообіг. Йому властива
висока лікувальна ефективність,
відсутність феномена “обкрадання”
і навіть наявність ” зворотного
обкрадання ” внаслідок
взаємодії з іншими
препарат. Хороша переносимість,
відсутність токсичної дії і
ефекту кумулювання,
безпека і рідкість побічних
явищ обумовлюють
незамінність цього препарату для
усунення фактора ішемії при
лікуванні ГДН [21].
Трентал,
курантил, Серміон-засоби
вибору в реабілітаційній терапії
при гострій і хронічній
цереброваскулярної патології. Вони
показані при легкій вазодилатації
всіх церебральних артерій без
гіпотензивного ефекту. Кавінтон і
особливо Серміон Показані
пацієнтам з артеріальною
гіпертензією [30].
При лікуванні
ГДН застосовують антихолінестеразні
препарат. Їх дія спрямована
на поліпшення нервово-м’язової
передачі в міоневральних синапсах
поперечно-смугастих м’язів століття,
очних яблук і сприяє
нормалізації функції цих м’язів і
обмінних процесів в них [2].
Активатор
біоенергетичного обміну-АТФ (фосфобіон),
рибоксин (інозія F), фосфаден –
прискорюють реституційні процеси в
нервової тканини [2]. Ці лікарські
препарати добре переносяться
хворими, побічних дій
практично не мають. Вони показані
хворим з ГДН різної етіології.
З метою
поліпшення обмінно-трофічних
процесів широке поширення
у клініці отримали наступні
препарати: пірацетам (ноотропіл),
Аміналон, піридитол (Енцефабол),
Церебролізин. Поліпшення
енергетичних процесів під
впливом пірацетаму призводить до
підвищенню стійкості тканин
мозку до гіпоксії і токсичним
впливам [10, 13, 14].
В період
компенсації та відновлення
функцій бажані повторні курси
розсмоктуючої терапії в поєднанні
з препаратами, що поліпшують
мікроциркуляцію. Це запобігає
розвиток рубцево-спайкового
процесу, який може
перешкоджати мієлінізації.
Призначають лидазу, лекозим і ін.
Застосовують вітаміни і сучасні
полівітамінні комплекси “Юнікап”,
“”Мультитабс””, “Декамевіт” та ін. [2]. В
комплекс лікування ГДН включають
біогенні стимулятори-алое, Фібс,
склоподібне тіло, плазмол та ін. [22,
24]. Використовують засоби
загальнотонізуючого значення –
препарати женьшеню, китайського
лимонника, заманихи, аралії
манжурской, пантокрин, Апілак.
Вибір конкретного препарату
визначається особливостями його
дії на тканини і системи
організму [2].
Ще недавно
при лікуванні ГДН у хворих
нейрохірургічного профілю
пропонували використовувати тільки
медикаментозні препарати і
різні комплекси лікувальної
фізкультура. Зокрема, Е. П. Александрова
запропонувала наступний комплекс:
початкове положення лежачи на спині,
у міру поліпшення загального стану
– сидячи на стільці з опорою на спинку.
Стежити очима за переміщуваним
предметом, потім одне око
зав’язують і проводять почергову
тренування рухливості очного
яблуко. Крім цього необхідно
повертати голову вправо, вліво,
вгору, вниз з фіксацією погляду в
певних точках, перемикати
погляд з предмета на предмет з
збільшенням швидкості [1].
Спеціальний
тренування уражених м’язів (щоб
уникнути їх стомлення) рекомендують
поєднувати з ЛФК загального профілю.
За методикою В. Ф.
Аліферової ЛФК при ураженні
окорухових черепних нервів
включає наступні вправи:
положення хворого сидячи, він тримає
в руках з упором на коліна
пластмасовий круг діаметром близько
1 м з розмітками через кожні 10 см,
голова прямо. Вправа виконує
очима по десятисантиметровим
позначкам діаметрально
протилежного напрямку,
наприклад 90-270 o, 100-290 o, 120-300 o і т. д.
Рухи очима здійснюють по
годинникової і проти годинникової стрілки по
всьому колу. Весь комплекс
вправ закінчити прикриванням
око долонями на 30 з [2].
Масаж
входить в комплексну терапію при
ГДН [7, 28]. Він надає помітне
вплив на мозкову і центральну
гемодинаміку.
Масаж
комірцевої зони помірно знижує
кровонаповнення мозку, а області
голови-викликає істотне
збільшення кровонаповнення в
зацікавленому півкулі і
зниження в інтактному.
Сприятлива перебудова
процесів гемодинаміки
реєструється при проведенні рег
і характеризується збільшенням
початково зниженого пульсового
кровонаповнення переважно в
системі сонних артерій і зниженням
исходноповишенного судинного
тонусу в обох судинних
басейн. Найбільш сприятливі
зміни цих показників
спостерігаються тоді, коли
вплив здійснюється
спочатку на область голови, а потім
на комірцеву зону [7].
При
ураженні окорухових м’язів
обов’язково проводять масаж обличчя,
волосистої частини голови, вушних
раковин, комірцевої зони по
загальноприйнятим методикам.
Масувати
зовнішні прямі і косі м’язи ока,
а також м’яз, що піднімає верхнє
повіка. Власне, масажуються лише
невеликі ділянки м’язів близько їх
прикріплення і фасціальні зв’язки з
мускул. Масаж виробляють при
закритих очах, в положенні
очного яблука вгору, вниз, вліво,
вправо і по діагональних
напрямками [28].
Незважаючи на
те що метод електростимуляції
відомий давно, електростимуляцію
м’язів ока при їх парезах і
паралічах почали застосовувати
відносно недавно-з 1961 р. в
Московському НДІ очних хвороб ім.Гельмгольца.
В Одеському НДІ очних хвороб і
тканинної терапії ім.акад.В. П. Філатова
у 1964 р. Л. є. Черікчі і і. в. Клюка
запропонували використовувати цей метод
у комплексному лікуванні
співдружнього косоокості
виходячи з значення паретичного
компонента в клініці
співдружнього косоокості [24, 25].
В даний
час накопичений досвід використання
ЕС у хворих після виключення
аневризми з кровотоку [9, 19, 26, 27, 29].
Для ЕС найчастіше застосовують струми
частотою 2-5 кГц, модульовані в
серії коливань, що діють на
збудливі структури подібно
імпульсних струмів. Групи таких
серій, що чергуються з паузами,
забезпечують зміну скорочень м’язів
з відпочинком. Істотний
гідністю таких модульованих
коливань є відсутність
подразнюючої дії при
тривалої ЕС. Такі струми
генеруються апаратами типу”Ампліпульс”.
ЕС
окорухових м’язів проводять в
положенні хворого лежачи на спині.
Перед початком лікування в око
закопують тричі 0,25-0,5% розчин
дикаїна з інтервалом 1 хв.
Стимулюючий електрод також
змочують цим розчином. Після
настання анестезії точковий
електрод площею 3-5 мм в діаметрі,
з’єднаний з негативним
полюсом, прикладають до
кон’юнктиві в проекції
прикріплення до неї ураженої
мускул. Другий, направляючий,
електрод, з’єднаний з
позитивним полюсом, з вологою
прокладкою розташовують в області
потилиця.
При птозі
верхньої повіки активний електрод
розміщують на зовнішній поверхні
століття біля кордону з орбітою по середній
лінія.
Після
процедури ЕС в око закопують 1-2
краплі 30% розчину сульфацил-натрію (альбуцид)
або розчин фурациліну 1: 5000 з метою
профілактики розвитку
запальних ускладнень зі
сторони кон’юнктиви, так як
поміщення електрода на кон’юнктиву
супроводжується її механічним
роздратування.
При лікуванні
невритів окорухових нервів
застосовують голкорефлексотерапію (ІРТ).
Голковколювання проводять по першому-другому
варіанту збудливого методу в
локальних точках і по другому
варіанту гальмівного методу в
віддалених точках. Використовують: P-7, GI-4,
E-2, V-1, TR-17, TR-23, VB-1, VB-3, J-24, TBM-3, TBM-5, TBM-6. А
також 13, 51 точки вушної раковини [16, 17].
З метою профілактики розвитку
грубих неврологічних дефектів і
лікування рухових уражень, в
у тому числі черепних нервів, ІРТ
використовують в комплексі раннього
відновного лікування після
розриву артеріальних аневризм [11, 12].
Із
консервативних методів,
застосовуваних при лікуванні
паралітичного косоокості,
використовують також метод хімічної
деіннервації зовнішніх м’язів ока з
допомогою ботулінічного
нейротоксину а [32, 35, 38], розчину
кадмія [31].
Крім
консервативних методів використовують
хірургічне лікування. Косоокість
можна усунути хірургічним
шляхом, змінивши місце прикріплення
зовнішніх прямих м’язів ока або
застосувавши вкорочення
паралізованої м’язи з
одночасним ослабленням її
антагоніста шляхом рецесії. Рідкіший
застосовують замісну
міопластику [34, 36, 40].
Проте
критичний аналіз показує, що
операції першого типу не
ефективні, а операції другого типу
також мають ряд істотних
недолік. Мета їх-привести
око в правильне положення і
домогтися рухливості в сторону
паралізованої м’язи. Однак
розташування пересаджених
клаптів м’язів в різних
площинах нерідко не забезпечує
навіть симетричного
розташування очі при погляді
прямо перед собою, а напрямок
мінімального руху, як правило,
не збігається з напрямком
паралізованої м’язи. Крім того,
запозичення від м’язів донорів
може послабити функцію останніх.
При паралічі глагодвігательного
нерва вони не ефективні. Проводити
пошук нових модифікацій
оперативних втручань.
З метою
фіксації очного яблука в
правильному положенні використовують
синтетичний матеріал “Таксплант”,
випробуваний в Одеському НДІ очних
хвороб і тканинної терапії [4].
Застосовують також силікон [39].
Існуючий
різноманіття методів лікування
порушень рухливості очного
яблука не завжди ефективно або
мало ефективно, особливо якщо
спостерігаються поєднані поразки
відвідного, окорухового і
блокового нервів.
Регрес
окорухових порушень
відбувається вкрай повільно і рідко
буває повним, причому найгірше
відновлюється функція III пари
черепних нервів. Тож
тривають пошуки нових методів
лікування.
У Київському
Інституті нейрохірургії ім. акад. А. П. Ромоданова
АМН України використовують метод
ультразвукової (УЗ) терапії з
подальшої ЕС окорухових
м’язів (АС №1738277)” спосіб лікування
окорухових порушень ” від 08.02.1992
[8].
Вибір УЗ-терапії
заснований на властивостях
ультразвукових коливань в малих
дозуваннях надавати
нормалізуючий вплив на
судинний тонус, викликати
посилене крово – і лімфообіг,
розкриття резервних капілярів і
анастомоз. УЗ-терапія надає
стимулюючий вплив на
регенераторні процеси та обмін
речовин в нервових волокнах,
збільшує швидкість проведення
нервових імпульсів по нервах [18, 23].
Застосування
даного методу дозволило
значно поліпшити результати
лікування ГДН, сприяло більш
повного відновлення
рухливості очного яблука,
зменшило вираженість тяжких
для хворих двоїння,
запаморочення, хиткості,
супроводжуючих ГДН, поліпшило
якість життя пацієнтів
Список
література
- Александрова
Е. Н., Нікітіна Е. С. Система
реабілітаційних заходів
для хворих, оперованих по
приводу позамозкових базальних
пухлин: Метод. рекомендація.-
Л.: Б. І., 1976.-28 С.
- Аліферова
В. Ф. патологія черепних
нервів.- К.: Здоров’я, 1990.-190 с.
- Андрєєв
Н. А., Моїсеєв В. С. Антагоністи
кальцію в клінічній медицині.-
М. : РЦ Фарммедінфо, 1995.-162 с.
- Баринов
Ю.В. Хирургическое
исправление больших углов при
паралитическом и
псевдопаралитическом
косоглазии //Тез.доп. ІХ з’їзду
офтальмологів України (17-19
вересня 1996р.).- Одеса, 1996.- С.11-12.
- Бурцев Е.М. аневризми мозкових судин //Журн.
неврології та психіатрії ім. С. С. Корсакова.-
1996.- №5.- С. 81-86.
- Волобуєв
А. Н., Неганов В. А., Романчук П. і. аналіз впливу антагоністів
кальцію на м’язовий тонус / / Вестн.
нових мед.технологія.- 1997.- №3.-
С. 51-54.
- Гусарова
С. а., Кузнєцов О. Ф., Масловська с. г. вплив масажу різних
областей тіла на церебральну
гемодинаміку хворих,
перенесли гострі порушення
мозкового кровообігу / / Вопр.
курортології, фізіотерапії та
лікеб. фізкультура..- 1996.- №1.-
С. 14-16.
- Жданова
В. Н., Задоянний Л. В. Ультразвукова
терапія в комплексному лікуванні
хворих з окоруховими
порушеннями при
внутрішньочерепних артеріальних
аневризмах / / лікар. справа.- 1991.-
№1.- С. 88-90.
- Задоянний
Л. в., Кулеш в. м., Степаненко і. в. відновне лікування при
порушення функції
окорухового нерва у
хворих з внутрішньочерепними
артеріальними аневризмами / / лікар.
справа.- 1989.- №6.- С. 62-64.
- Зінченко
В. А. порушення церебрального
метаболізму при мозкових
інсультах і шляхи його корекції:
Автореф. дис. … д-ра мед.наука.-
СПб., 1991.- 29 с.
- Зубков Ю. Н.,
Панунцев В. С., Іванов А. Ю. Віддалені
результати внутрішньосудинних
втручань на аневризмах
головного мозку / / II з’їзд
нейрохірургів РФ (Н. – Новгород, 16-19
червня 1998 р.,): матеріали з’їзду.-
СПб., 1998.- С. 183.
- Зубков Ю. Н.,
Іванова Н. Е., розсудлива Г. П. Голкорефлексотерапія в
комплексі раннього
відновного лікування
після розриву артеріальних
аневризм: Інформ. лист / Рос.
науч-дослід. нейрохірург. Ін-т
він.А. Л. Полякова. – СПб., 1993.- 8 с.
- Ірова Т. М. ефективність ноотропіла (пірацетаму)
при інсультах як результат
багатосторонній
нейросудинного впливу
// VII Всерос. з’їзд
невропатолог.- Н. – Новгород,
1995.- С.682.
- Клініко-нейрофізіологічне
дослідження впливу
церебролізину на
функціональний стан
головного мозку в гострому і
ранньому відновлювальному
періодах полушарного
ішемічного інсульту / Гусєв є. і.,
Бурд Г. С., Гехт А. Б. та ін. //Журн.
неврології та психіатрії ім. С. С. Корсакова.-1994.-
№1.- С. 9-13.
- Лебедєв
В. В., Крилов В. В., Шелковський В. Н. клініка, діагностика та лікування
внутрішньочерепних артеріальних
аневризм в гострому періоді
кровотеча.- М., 1996.
- Лувсан
Гаваа. Нариси методів
Східної рефлексотерапії.- М.:
Топікал. Цитадель, 1995.- 231 с.
- Мачерет
О.Л., І. В. Самосюк, В. П. Лисенюк. Рефлексотерпія
у комплексному лікуванні
захворювань нервової системи.- К.:
Здоров’я, 1989.-229 с.
- Мармур Р. К. Ультразвук в офтальмології.- К.:
Здоров’я, 1987. – 152 с.
- Пелех Л. Є.,
Божик в. п., Степаненко і. в. Раннє відновне
лікування хворих після
ендоваскулярних операцій по
приводу аневризм судин
головного мозку //Нейрохірургія.
– 1986.- Вип.19.- С. 92-96.
- Соколова
О. Н., Дудова Т. Г. Очні
симптоми в діагностиці
аневризм головного мозку / / лікар.
справа-1994.- №4.- С. 15-20.
- Судинні захворювання головного мозку / Одинак
М. М., Михайленко А. А., Іванов Ю. С.,
Сьомін Г. Ф. – СПб.: Гіппократ, 1997.-160
с.
- Сотникова
Е. П. Експериментальне
обґрунтування застосування
препаратів по В. П. Філатову при
захворюваннях зорово-нервового
апарату очі / / Тез.Дод. ІХ з’їзду
офтальмологів України (17-19
вересня 1996 р.).- Одеса, 1996.- С. 429-430.
- Улащик В. С.,
Лукомський і. в. Основи загальної
фізіотерапія.- Мінськ; Вітебськ,
1997.- 254 с.
- Черікчі
Л. Е. Методи
електростимуляційної терапії
в офтальмології / / Офтальмол.
журн.- 1987.- №8.- С. 495-497.
- Черікчі
Л. Е. Фізіотерапія в
офтальмологія.- К.: Здоров’я,
1979.- 183 с.
- Шапкіна
Т. К. реабілітація хворих з
різними порушеннями
функції зовнішніх м’язів ока і
століття методом електростимуляції
// Вопр. лікування та реабілітації
хворих із захворюваннями і
пошкодженнями очей.-
Свердловськ, 1987.- С. 37-43.
- Шапкіна
Т. К. Електростимуляція і її
значення в реабілітації
хворих з травматичним
парезом зовнішніх м’язів ока / / нові
методи діагностики та лікування
невідкладних станів в
міської клінічної
лікарні швидкої медичної
допомоги: Тез. докл.- Свердловськ,
1986.- С. 97-98.
- Штеренгерц
А. Я., Біла Н .А. Масаж для
дорослих і дітей.- К.: Здоров’я,
1996.- С. 251-253.
- Електростимуляція в комплексному лікуванні
хворих з ураженнями
рухових черепних нервів.
Пелех Л. Є., Овчаренко А. А., Божик
В.п. та ін. //лікар. справа.- 1982.-№8.-
С. 92-93.
- Еніня Г. І.,
Пуркіня і. в., Тимофєєва Т. Н. вплив кавінтона, трентала,
серміона і курантіла на
швидкість кровотоку в окремих
ділянках мозкових артерій / / Журн.
неврології та психіатрії ім. С. С. Корсакова.-
1994.- №1.- С. 13-15.
- Breinin G.M. Cadmium reduces
extraocular muscle contractility in vitro and in vivo //J.
Clin. Neurophysiol.- 1998.- V.15, N4.- P.358-363.
- Kubatko-Zielinska A. Principles and
results of treatment in acquired paralysis of III, IV and
VI nerves //Klin. Oczna.-1995.-V.97, N5.- S.147-151.
- Leivo S.. Hernesniemi J., Luukkonen M.,
Vapalahti M. Early surgery improves the cure of
aneurysm-indliced oculomotor palsy // Surg. Neurol. –
1996. – V. 45, N 5.-P. 430-434.
- Maruo T. Treatment of paralytic
strabismus //Nippon Ganka Gakkai Zasshi.- 1994.- V.98,
N12.- P.1161-1179.
- Metz H.S. Botulinum toxin treatment
of acute sixth and third nerve palsy //Graefes Arch. Clin.
Exp. Ophthalmol.- 1988.- V.226, N2.- P.141-144.
- Noonan C.P. Surgical management of
third nerve palsy //Br. J. Ophthalmol.- 1995.- V.79,
N5.- P.431-434.
- Office Practice of Neurology / Ed.
M. A. Samuels, S. Feske. – New York, 1996.-P. 55-56.
- Repka M.X, et al. The efficacy of
botulinum neurotoxin A for the treatment of complete and
partially recovered chronic sixth nerve palsy //J.
Pediatr. Ophthalmol. Strabismus.- 1994.- V.31, N2.-
P.79-83.
- Seawright A.A., Gole G.A. Results
of treatment of superior oblique overaction by silicone
tendem-expander techinique //J. of Pediatr. Ophthalmol.
– 1998.- V.35.- N1.- P.33-37.
- Vanhooren G.T. Crossed innervation
of the superoir rectus //Clin. Neurol. Neurosurg.- 1992.-
V.94, N1.- P.73-74.
- Zamani A. MRA of intracranial
aneurysms // Clin. Neurosci.- 1997. – V. 4, N 3.-P.
123-129.
Лікування
окорухових порушень в
післяопераційний період у
нейрохірургічних хворих (огляд
літератури)
Цимбалюк
В.І, Жданова В.М.
Узагальнені
основні напрямки лікування
окорухових порушень у
нейрохірургічних хворих.
Treatment of oculomotor
disoders in neurosurgical patients at postoperation period
Tsymbaliuk V.I., Zhdanova V.N.
Summarized were main the directions in the
treatment of oculomotor disoders in neurosurgical patients.
|