А.Т.Сташкевич. Медична реабілітація хворих із застарілими ускладненими ушкодженнями хребта

УДК 616.711-001-06-039.12:616-08-36.838

А.Т.Сташкевич

застарілі ушкодження хребта, спинний мозок, комплексне лікування.

Застарілi ушкодження хребта та спинного мозку є одними iз найскладніших проблем нейротравматології.

У гострий період тяжкої хребетно-спинномозкової травми виживають близко 80% потерпілих. Цi хворi потребують медичної допомоги на всіх стадіях травматичної хвороби спинного мозку.

Незважаючи на значний прогрес у лікуваннi цього тяжкого контингенту хворих, кількість потерпілих, яких переводять на інвалідність, з кожним роком збільшується [3,4], що зумовлює велику соціальну значимість цієї проблеми [6,10].

Зараз немає сумніву, що різнi хірургічнi втручання на хребтi та спинному мозку вже більше не можуть поліпшити результати лікування спінальних хворих через невирішеність загальнобіологічної проблеми: “Чи можлива регенерація ушкодженого спинного мозку?”

На думку провідних вітчизняних та зарубіжних вчених, поліпшенню результатів лікування спінальних хворих може сприяти застосування комплексного реабілітаційного лікування, що включає як реконструктивно-відновні оперативні втручання на хребтi та спинному мозку, так i повноцінну консервативну терапію [6,7 9].

Аналіз даних патентної та iншої iнформаційної літератури свідчить про те, що, не зважаючи на проведення багатопланових досліджень з проблеми ускладненої травми хребта, результати лікування спінальних хворих все ще залишаються досить незадовільними (5,8].

Залишаються все ще нерозв’язаними проблеми комплексного підходу до лікування таких хворих як в планi декомпресійно-стабілізуючих операцій на хребтi, так i реконструктивно-відновних на ушкодженому спинному мозку. На нашу думку, більшість невтішних наслідків лікування спінальних хворих пов’язані з неврахуванням значення єдиного комплексу травматичної хвороби спинного мозку, а також однобічним підходом до лікування цих хворих на різних стадіях травматичної хвороби.

Пошуки способів, спрямованих на створення умов для оптимального перебігу регенеративних процесів у спинному мозку, у наш час є досить актуальною проблемою. При цьому найперспективнішим у спінальній патології є прискорення регенерації спинного мозку шляхом зменшання токсичностi ліквору та застосування антигіпоксантів. Недостатньо розробленi питання зменшення спастичності у спінальних хворих з метою проведення успішної реабілітації.

Нами було обстежено 432 хворих із застарілою ускладненою травмою хребта в проміжний та пізній періоди травматичної хвороби спинного мозку, якi лікувалися в Республіканському (нейрохірургічному) спінальному центрi з 1985 по 1996 р. включно. Постраждалi були розподіленi за статтю, віком, видом травми, її локалізацією та ступенем ушкодження спинного мозку. Хворих молодого та середнього віку було 304—332. Найбільша кількість хворих (189осіб — 43,7%) постраждали внаслідок дорожньо-транспортних пригод. Кількість випадків побутового травматизму складала 37,5%, виробничого — 18,8%. З ушкодженнями шийного відділу було 115 (26,8%) хворих, грудного — 225 (52%) i поперекового — 92 (21,5%). З них групу А складали 138 (32%) хворих, В — 84 (19,5%), С — 51 (11,9%), Д — 70 (16%), Е — 89 (20,6%) хворих.

Аналіз клінічного матеріалу засвідчив, що всi хворi з ускладненою травмою хребта були госпіталізованi в клініку в пізнi (378 осіб — 87%) i віддаленi (54 особи — 12,5%) терміни після травми. Робота виконана iз використанням методів клінічного, рентгенологічного, електрофізіологічного, комп‘ютерно-томографічного, магнітно-резонансно-томографічного, контрастного, iзотопного та iмунологічного досліджень.

Виконані діагностичні обстеження дозволили розробити етапність здійснення медичної реабілітації спінальних хворих. Так, наявнi порушення серцево-судинної, дихальної, травної, iмунної та сечовидільної систем потребували відповідної корекції, що становила 1-й етап медичної реабілітації хворих. На цьому етапi здійснювали підготовку хворих до реконструктивних операцій на хребтi та спинному мозку. Деформація каналу хребта i компресія спинного мозку заважали проведенню подальших реабілітаційних заходів. Тому на 2-му етапi здійснювали різнi види декомпресивно-стабілізуючих оперативних втручань на хребтi та відновно-реконструктивних — на спинному мозку. Повторна травма, що неминуче виникає під час оперативного втручання, призводить до набряку, гіпоксії та порушення мікроциркуляції нервових структур. Всi заходи, що спрямованi на зменшення та усунення цих негативних явищ i становили 3-й етап медичної реабілітації. Не в усіх хворих після трьох етапів медичної реабілітіціі спостерігалося відновлення порушених функцій. Тому такi хворi в подальшому потребували довготривалого лікування (медикаментозного, функціональної терапіі та фізіотерапії, протезно-ортопедичної допомоги). Всi цi заходи i становили 4-й етап реабілітації.

Добрi результати були у 190 (44%) хворих, переважно в групах С, Д, Е, а незадовільнi — у 133 (31%) хворих групи А. Кращi результати ми отримали при ушкодженнi шийного (76 хворих -— 40%) та поперекового (70 хворих — 37%) відділах хребта, гіршi — грудного (44 хворих — 23%). Незадовільнi результати були отримані при ушкодженнi грудного відділу у 84 хворих (63%), поперекового — у 16 (24%) i шийного у 33 (13%) хворих. Великий відсоток незадовільних результатів лікування хворих з ушкодженням грудного відділу хребта ми пояснюємо наявністю багатьох критичних зон у кровопостачанні грудного відділу спинного мозку, що зумовлює погану регенерацію останнього.

Задовільнi результати комплексного реабілітаційного лікування спінальних хворих після вкорочуючої вертебректомії отримали у 12 (36,4%) хворих. Такий великий відсоток незадовільних результатів ми пояснюємо тяжкими ушкодженнями спинного мозку (51,5% хворих груп А i В) i досить пізнім проведенням оперативного втручання. Після вкорочуючої вертебректомії та медулорафії (12 хворих), у тому числі i трансплантації ембріональної нервової тканини у спинний мозок (11 хворих), позитивних результатів лікування ми не спостерігали.

У 25 (5,8%) хворих з ускладненою травмою хребта через 1 — 4 роки після травми i оперативного лікування характер неврологічних змін істотно не змінювався. У цих хворих ми спостерігали деяке зменшення чутливих розладів (на 1—3 сегменти), спастичних проявів, поліпшення загального стану, а також більш iнтенсивне заживлення пролежнів. Сила м’язів та об’єм рухів не збільшувався.

Також встановили деякi закономірностi. Кращi результати лікування спостерігалися у хворих, яким оперативне втручання виконували у термін до 1 року після травми. У хворих з більш тривалим анамнезом відбувалися грубi необоротнi зміни не тільки в нервовій системi, але й в м’язах, суглобах, сухожилках. Навіть ретельно проведене оперативне втручання не давало позитивних результатів.

. Новая методика дренирования кист спинного мозку // Вопр. нейрохирургии. —1979. —№ 3. —С. 3—9.

Структурно—функциональная характеристика эмбрионального неокортекса крыс, трансплантированного в зону травмы спинного мозку собак // Материалы XI съезда ортопедов—травматологов Украины.— Х., 1991.— С. 167—168.

Оказание помощи пострадавшим с травмой позвоночника и спинного мозку при катастрофах // Медицина катастроф: Материалы международной конференции.— М., 1990.— С. 307—308.

. Основные положения и нерешенные вопросы хирургического лечения позвоночно—спинномозговой травмы //Повреждения позвоночника и спинного мозку, вопросы диагностики и лечения. — Новокузнецк, 1993.— С. 3—13.

Проблемы нейрохирургического лечения больных в отдаленный период травмы позвоночника и спинного мозку // Нейрохирургия.— 1989.— Вып. 22. —С. 107—110.

Актуальнi проблеми лікування переломів хребта //Матеріали ХII з’їзду травматологів—ортопедів України.—К., 1996.—С. 237—238.

. Оперативное лечение осложненных повреждений позвоночника // Материалы ХI съезда ортопедов—травматологов Украины. —Х., 1991. —145 с.

Оперативна стабілізація при травмах i захворюваннях хребта //Матеріали ХII з’їзду травматологів—ортопедів України. — К., 1996. — С. 243—244.

Rehabilitace a jeji uplatneni po urazech a operacich. — Praha Avicenum. —1986. — 324 c.

Comparison of spinal cord injuries in females and in males // Paraplegia. —1983. —V. 21B, №3. — P. 154—160.

432 хворим із застарілими ускладненими ушкодженнями хребта проведено комплексне обстеження. Розроблено етапну медичну реабілітацію. На 1-му етапі проводять корекцію порушень серцево-судинної, дихальної, сечовидільної та імунної систем, усувають трофічні розлади шкіри і параартикулярні осифікати на 2-му етапі здійснюють реконструкцію хребетного каналу. У ранній післяопераційний період (3-й етап) проводять заходи, спрямовані на зменшення набряку, гіпоксії, корекцію порушень мікроциркуляції нервової тканини спинного мозку. На 4-му етапі застосовують тривалу медикаментозну, функціональну терапію, фізіотерапію, надають протезно-ортопедичну допомогу. Наведено дані про клінічну ефективність запропонованого лікування.

Complex examination and medical stage-by-stage rehabilitation were given to 432 patients with old complicated spinal lesions. At the first stage correction of cardiovascular, respiratory, urinary and immune systems was performed with concurrent elimination of trophic skin disturbances and paraarticular ossificates. At the second stage the spinal canal was restored. At earlier postoperative period (the third stage) measures were taken to decrease edema and hypoxia as well as to correct distorbed microcirculation of the spinal cord nervous tissue. The fourth stage involved prolonged medicamental, functional, physiotherapeutic therapies and prosthetico-orthopaedic aid. Data on clinical efficiency of the proposed treatment are presented.