Г.В. Лобанов, С. А. Стегній. Використання внеочагового остеосинтезу в комплексному лікуванні спінальної травми попереково-крижового відділу хребта

УДК 616.711—036.1—001—089.84

Г. В. Лобанов, С. А. Стегній

Ключові слова: спінальна травма, пошкодження попереково-крижового відділу хребта, позаочаговий транспедикулярний остеосинтез, декомпресійно-репозиційно-стабілізуючий корпородез.

В останні 3-5 років в Донбаському регіоні відзначається тенденція до збільшення питомої ваги ускладнених ушкоджень попереково-крижового відділу хребта в структурі політравми, що визначається особливостями промислового регіону, характером шахтного виробництва, появою високошвидкісного автотранспорту при відсутності відповідного покриття автомагістралей, випадками побутового травматизму (падіння з верхніх поверхів висотних будинків). Як правило, ця травма є домінуючою при політравмі. Тому комплекс протишокових заходів включає перш за все ранню адекватну діагностику хребта і стабільну його іммобілізацію. Вона повинна бути надійною, малотравматичною, що дозволяє надалі здійснювати анатомічну репозицію пошкоджених сегментів хребта і догляд за потерпілим, проводити реабілітацію [1].

На сьогоднішній день Оперативна стабілізація попереково-крижового відділу хребта вважається одним з найбільш добре розроблених розділів нейрохірургії та вертебрології. Однак різноманіття способів і пристроїв свідчить про відсутність єдиного підходу до лікування пошкоджень попереково-крижового відділу хребта, зокрема в сегментах liv—V, LV—si. При цьому основними принципами лікування важких ушкоджень цього відділу є стабільно функціональний остеосинтез і повноцінна декомпресія спинного мозку, його судин і корінців спинномозкових нервів. Розробка технічного виконання цих принципів як і раніше актуальна.

На практиці нейрохірурги при ускладнених пошкодженнях попереково-крижового відділу хребта виконують декомпресійну ламінектомію з одним з видів погружного металоостеосинтезу. Це дозволяє зробити повноцінну ревізію спинного мозку і його утворень, видалити фрагменти пошкоджених тіл, міжхребцевих дисків і дужок, ЕПІ-, субдуральні і внутрішньомозкові гематоми, обробити вогнища розтрощення і мобілізувати спинний мозок і корінці спинного мозку на рівні пошкодження. Використовувані в цих випадках різного виду заглибні фіксатори з різним ступенем адекватності стабілізують вищерозміщені сегменти хребта, періодично виконуючи роль реклінатора, але не забезпечуючи стабільної фіксації, що обумовлює нестабільність хребта в області пошкодження. Надалі це призводить до подовження періоду реабілітації, погіршення функціональних результатів, розвитку статикокінетичних порушень і появи або наростання неврологічного дефіциту. Даний підхід до сегментів liv—V, LV—SI не задовольняє через відсутність адекватних заглибних фіксаторів у зв’язку з морфоанатомічними особливостями цього рівня хребта.

У той же час, часто використовувані травматологами-ортопедами передні і переднебоковие декомпрессионно-стабілізуючі операції при пошкодженнях в сегментах liv—V, LV—si в силу анатомічних складнощів оперативних доступів і тяжкості стану хворих не дозволяють повноцінно здійснити ревізію вмісту хребетного каналу, особливо в гострий період травми, коли можна очікувати від оперативного лікування максимально позитивного результату.

Використовувані в клінічній практиці апарати зовнішньої фіксації хребта різних конструкцій забезпечують створення фіксуючих і реклинирующих зусиль, не забезпечуючи можливостей дозованої репозиції продовженої, керованої дистракції хребта [2, 3].

З урахуванням перерахованих вище складнощів оперативної техніки, технічних прийомів і пристроїв нами розроблені хірургічна тактика і пристрій для апаратної репозиції і фіксації пошкоджень поперекового відділу хребта і крижів.

Хірургічну тактику вибирають з урахуванням тяжкості пошкодження корінців спинного мозку, вираженості неврологічного дефіциту і ступеня руйнування опорних комплексів хребта і тазу.

Закриту дозовану апаратну репозицію проводять в тих випадках, коли нестабільне пошкодження хребта на даному рівні не супроводжується неврологічним дефіцитом.

При наявності клінічних проявів неврологічного дефіциту різного ступеня вираженості ми застосовуємо декомпресійну ламінектомію з ревізією хребетного каналу, відновленням ліквороциркуляції, а при необхідності — заднебоковой корпородез в поєднанні з жорсткою стрижневою транспедікулярной фіксацією хребта і таза в єдиному комплексі хребет—таз.

Розроблена хірургічна тактика і пристрій застосовані у 14 постраждалих з поєднаними ушкодженнями попереково-крижового відділу хребта і корінців спинного мозку, яким був проведений репозиційно-стабілізуючий (8 хворим) і декомпресійно-репозиційно-стабілізуючий корпородез з необхідним обсягом ревізійних втручань на вмісті хребетного каналу.

Остеосинтез оперованого відділу хребта комплексом хребет-таз проводили з метою репозиції і утримання досягнутої оперативної корекції хребта у всіх постраждалих. Пристрій для педикуло-корпорального остеосинтезу хребта, розроблений в клініці на матеріальній основі набору “Остеомеханік”, дозволяв здійснювати не тільки фіксацію, але і репозицію оперованого відділу хребта у всіх площинах і стабільно утримувати протягом усього періоду формування повноцінного блоку тіл травмованих хребців. У всіх постраждалих тривалість фіксації визначали за допомогою рентгенологічного контролю. Вона становила від 2 до 4 міс.

У всіх клінічних випадках, коли проводили ревізію хребетного каналу, відзначали зникнення наявних неврологічних порушень. У 3 постраждалих, у яких при надходженні відзначався помірний нижній парапарез, в післяопераційний період повністю відновилася рухова функція. У 1 хворого після травми розвинувся виражений монопарез, а в післяопераційний період зберігалися явища помірного парезу розгиначів стопи. У 2 постраждалих з нижнім глибоким парапарезом, що досягає плегії в стопах, і порушенням функцій тазових органів за типом затримки в момент госпіталізації після оперативного і відновного лікування відзначено відновлення рухової функції до ступеня легкого парапарезу, що досягає глибокого в стопах, а також відновлення функцій тазових органів.

У всіх хворих в післяопераційний період сформувався кістковий блок в зоні пошкоджень (термін спостереження до 2 років).

Використання апаратної фіксації при ускладнених пошкодженнях попереково-крижового відділу хребта забезпечило ранню активізацію хворих, скоротило тривалість стаціонарного лікування до (64±8) днів, що дозволяє рекомендувати цей метод для широкого клінічного застосування.

1. Грунтовський Г.Х., Філіпенко В. А. Транспедікулярная фіксація при лікуванні пошкоджень і захворювань хребта// Ортопедія, травматологія і протезування.—1996.— №2. – С. 37-39.

2. Кірсанов К .П., Меньшикова І. А. Топографо-анатомічне обґрунтування зовнішньої фіксації поперекових хребців собак стрижнями-фіксаторами / / геній ортопедії.—1996.—№ 2—3.- С. 110-111.

3. Усиков В.Д., Корнілов Н .В., Карпцов В. І. Педикуло-корпоральний і інші способи остеосинтезу при лікуванні грудних і поперекових пошкоджень хребта і спинного мозку //там же. — c.115.

Проаналізовано результати лікування 14 хворих з поєднаними ушкодженнями попереково-крижової ділянки хребта та спиного мозку, котрим виконували операції на хребті. Фіксацію проводили за розробленою у клініці методикою педікуло-корпорального остеосинтезу хребта. У всіх хворих спостерігалися регрес неврологічних симптомів та стабілізація хребта.

The study analyses the results of surgical treatment given to 14 patients with combined lumbosacral spine and spinal cord injuries. In all of them the fixation was performed using the method of pediculo-corporal spinal column osteosynthesis, the method being developed by the authors. All the patients revealed regress in neurologic symptomatology and spinal column stability.