Особливості анестезіологічного забезпечення операцій, що проводяться у хворих похилого та старечого віку з травматичними ушкодженнями периферичних нервів базік А. Н., Івахненко Д.С., Третяк і. б., Сапон Н. а.

УДК: 616.833-001-053.9-089.5-031.81

Особливість
анестезіологічного забезпечення
операцій, що проводяться у хворих
літнього та старечого віку з травматичними ушкодженнями
периферичних нервів

Базик
А. Н., Івахненко Д. С., Третяк І. Б.,
Сапон Н. А.

Інститут
нейрохірургії ім. акад. А. П.
Ромоданова АМН України, м. Київ,
Україна

Ключовий
слова: пошкодження
периферичних нервів, літній
вік, оперативне лікування,
анестезіологічне забезпечення.

Вступ. У структурі населення розвинених
країн, в тому числі і України,
кількість людей похилого та
старечого віку неухильно
зростати. Чисельність осіб у віці
60 років і старше в усьому світі, як
свідчать дані
демографічного відділу
Департаменту ООН з економічних
і соціальних питань, складала в
1970 р. 291 млн. чоловік, в 1983 –
376 млн. чоловік. За даними
Всесоюзного перепису населення 1975 р.,
особи старше 59 років становили 13,3%. В
1990 р. в Україні проживало 20,6%
населення віком 65 років і старше.
До початку третього тисячоліття
прогнозується значний
приріст частки літніх людей.

Відповідно
збільшилася кількість хворих
похилого та старечого віку,
піддалися хірургічним
втручань [8,10] (у тому числі з
травматичними ушкодженнями
периферичної нервової системи). Завдяки досягненням сучасної
медицини, використання новітніх
методик в хірургії, анестезіології
і реаніматології розширилися
показання до оперативного лікування,
збільшилася кількість хірургічних
втручань у хворих з даними
видом патології. Відповідний
передопераційна підготовка
хворих з урахуванням особливостей
супутньої соматичної
патології дозволяє звести до
мінімуму операційний ризик і
летальність під час наркозу і
операція. При проведенні операцій у
хворих похилого і старечого
віку з травматичними
пошкодженнями периферичних
нервів важливим моментом є
вибір методу анестезії, який під
багато в чому залежить від таких факторів,
як вік і загальний стан
пацієнта, наявність у нього і
виразність супутньої
патології, емоційний статус
хворого, локалізація
патологічного процесу
периферичної нервової системи,
обсяг майбутнього хірургічного
втручання, плановані завдання
операції [1,3].

При цьому
похилий вік враховується як
фактор, що підвищує ступінь
операційно-анестезіологічного
ризику, навіть при відсутності
супутніх захворювань, тим
більш анестезіологічний ризик
збільшується при виявленні таких
частих для літніх людей
супутніх недуг, як
гіпертонічна хвороба,
ішемічна хвороба серця,
хронічна застійна серцева
недостатність, хронічні
неспецифічні захворювання
легенів, цукровий діабет, хвороби
периферичних судин, нирок,
суглобів, а також зміни в
центральній нервовій системі [3,5,6,7,9,11].

Знання
вікової зміни функцій
серцево-судинної, дихальної,
видільної, згортання систем,
облік співвідношення складу білків,
показників іонограми плазми
крові, даних лабораторних
досліджень дозволяє зробити
правильний вибір способу
знеболювання.

Матеріали та
метод. У клініці
відновлювальної нейрохірургії
Інституту Нейрохірургії ім.акад.А. П. Ромоданова
за період з 1994 по 1999 р. перебували на
лікуванні 89 хворих з
травматичними ушкодженнями
периферичних нервів у віці
від 60 до 73 років (середній вік – 64,7
роки). З них жінок було 38 (42,7%),
чоловіків-51 (57,3%). За рівнем поразки
периферичної нервової системи
зазначалося такий розподіл
травм: пошкодження нервових стовбурів
верхніх кінцівок – у 54 хворих (60,7%),
нервових стовбурів нижніх кінцівок
– у 11 хворих (12,3%), нервових стовбурів
плечового сплетення – у 14 хворих (15,7%),
краніальних нервів (7-я і 11-я пари) –
у 9 хворих (10,1%), попереково-крижового
сплетення – у 1 хворої (1,1%).

Всім хворим
проведені наступні види
оперативних втручань: невроліз
нервових стовбурів і сплетінь-47 (52,8%),
зшивання нерва-19 (21,3%),
аутопластика нервів-4 (4,5%),
невротизація пошкоджених нервів
– 9 (10,1%), транспозиція нервових
стовбурів-7 (7,9%), реконструктивні
операції на пошкоджених нервово-м’язових
комплексах – 3 (3,4%).

Передопераційний
обстеження обов’язково включало
біохімічний аналіз крові з
урахуванням показників іонограми
плазми, загальний аналіз крові та
вивчення коагулограми,
визначення гематокриту в динаміці.
З метою зменшення ризику
оперативного втручання
проводили передопераційну
підготовку хворих в залежності
від особливостей супутньої
соматичної патології (нормалізація
функції серцево-судинної
системи, видільної та
ендокринної систем, згортання
системи крові, корекція водно-електролітного
баланс).

Обчислити
загальний стан хворих і
відхилення в діяльності серцево-судинної
системи, премедикацію здійснювали
безпосередньо в операційній при
допомоги внутрішньовенного введення
препарат. Під час проведення
наркозу у всіх хворих застосовували
нейролептаналгезію.

Операції у 73
хворих (82%) були виконані під
комбінованим внутрішньовенним
знеболенням зі збереженням
самостійного дихання. У 11
хворих (12,3%) проводили
штучну вентиляцію легенів
киснево-повітряною сумішшю в
умовах тотальної міоплегії. У 5 (5,7%)
випадках використовували тільки
місцеву анестезію.

Для індукції
застосовували суміш оксибутирату
натрію (40-45 мг/кг) і тіопенталу
натрію (3-4 мг/кг). Анестезія
підтримувалася болюсним введенням
суміші оксибутирату натрію (30-35 мг / кг)
і тіопенталу натрію (2-3 мг/кг), а
також фентанілу (0,0025 мг/кг/год). При
штучної вентиляції легенів
міоплегія підтримувалася
введенням ардуана (0,05 мг/кг). В
час операції стежили за зовнішнім
диханням, артеріальним тиском,
показниками пульсу, РаО2,
середнього артеріального тиску і
даними пульсоксиметрії, що
давало можливість контролювати
стан серцево-судинної
системи та органів дихання.
Застосовували інгаляцію зволоженим
кисень.

Після
закінчення оперативного
втручання проводили контроль
зовнішнього дихання (аускультація
легких, перевірка частоти дихання) ,
артеріального тиску,
показників пульсу і середнього
артеріального тиску, РаО2. Хворих, у яких операція
проходила при використанні
штучної вентиляції легенів,
після її завершення переводили на
спонтанне дихання. Спостереження за
станом пацієнтів проводили по
вищевказаним параметрам на
протягом 30-40 хв, екстубацію
хворих виконували в операційній. Якщо частота дихання не перевищувала 16-20
в 1 хв, артеріальний тиск було
стійким (коливання становили 15-20%
від вихідного), показники пульсу
були стабільними (60-100 в 1 хв), РаО2 не
нижче 95-96%, хворих поміщали в
післяопераційну палату-75
пацієнтів (84,2%). У випадках
відхилень в стані серцево-судинної
системи і функції зовнішнього дихання
хворих переводили у відділення
інтенсивної терапії та реанімації –
9 осіб (10,1%).

Результат
і обговорення. Віковий
зміни і супутня
соматична патологія
значно підвищують ризик
анестезіологічного посібника та
хірургічного втручання.
Серед оперованих нами хворих
старше 60 років були особи з чотирма і
великою кількістю супутніх
захворювання. Процентний
співвідношення супутніх
захворювань у цих хворих з
травматичними ушкодженнями
периферичних нервів наведено в
таблиця.

Заболевание

Частота
виявлення, %

51,4

46,2

27,6

14,2

10,2

8,5

6,5

5,4

5,2

Приведений
у таблиці дані вказують на
значне переважання
захворювань серцево-судинної
системи у даній категорії хворих.
Навіть при їх відсутності у пацієнтів
цієї вікової групи спостерігаються
відхилення функцій серцево-судинної
системи, які клінічно
найбільш часто проявляються
гіпосистолією, брадикардією,
підвищенням артеріального і
зниженням венозного тиску,
зменшенням маси циркулюючої
кров. Це також необхідно
враховувати при передопераційній
підготовці, в ході операції і
післяопераційного ведення
пацієнт.

Однією з
особливостей проведення
операційних втручань у
хворих з ураженням
периферичних нервових стовбурів
є їх тривалість (від 1,5
до 5,5 год), що пов’язано з
множинними пошкодженнями
оточуючих нерви м’яких тканин,
наявністю виражених рубцевих
змін, а також з необхідністю
використання мікрохірургічної
техніка. Також до особливостей
хірургічного лікування при
пошкодженнях периферичних
нервів відноситься необхідність
використання інтраопераційної
діагностики стану
провідності нервів. Використання
тотальної м’язової релаксації
небажано, тим більше що в
старіючому організмі атрофічні
процеси, що відбуваються в спинному
мозку (переродження в мотонейронах
передніх рогів, зменшення
кількості аксонів, що містяться в
передніх і задніх корінцях
спинного мозку), ведуть до уповільнення
передачі імпульсів з аферентних
нейронів на мотонейрони,
порушується зв’язок між нервом і
м’язом, знижується швидкість
проведення нервових імпульсів [3,6]. В
зв’язки з перерахованим вище,
найбільш адекватно всім
вимогам до
анестезіологічного забезпечення
хірургічних втручань при
пошкодженнях нервів у осіб похилого віку
і старечого віку відповідав
багатокомпонентний внутрішньовенний
наркоз без застосування
міорелаксанти. Однак при
великому пошкодженні структур
плечового сплетення і його гілок,
інтимному зрощенні їх утворень з
куполом плеври і магістральними
судинами, а також у випадках
операцій з використанням для
аутопластики міжреберних нервів,
коли можливе пошкодження плеври
і виникнення пневмотораксу,
доцільно загальне знеболювання
зі штучною вентиляцією легенів.

При
короткочасних операціях (до 1 год)
використовували місцеву анестезію 2%
розчином новокаїну і 1% розчином
лідокаїну, але ускладнення, що виникли
в ході хірургічних втручань,
проводяться під місцевою анестезією (нестабільність
гемодинаміки, порушення серцевого
ритму, погіршення психологічної
стійкості хворих), зумовили
несприятливу динаміку
порушення функцій найважливіших
органів і систем організму. В
надалі це послужило
підставою для відмови від
оперування цієї категорії
хворих під місцевою анестезією.

Змушений
положення хворого на операційному
столі може викликати ряд ускладнень
гемодинаміки і зовнішнього дихання,
що певною мірою залежить від
вибору методу анестезії. Так, в
положенні Тренделенбурга у хворих
з ушкодженнями попереково-крижового
сплетіння, оперованих під
внутрішньовенним наркозом при
самостійному диханні, можуть
виникнути порушення гемодинаміки,
легеневої вентиляції і газообміну. Такі явища відзначаються при
глибоких стадіях наркозу з
використанням нейролептаналгезії. Застосування деяких
хірургічних доступів до
пошкодженим нервах нижніх
кінцівок вимагає бічного
положення хворого, що також
призводить до нерівномірності
вентиляції та газообміну в легенях, а
як наслідок-до гіпоксії,
гіперкапнії, дихального ацидозу. Ці порушення можуть посилюватися
внаслідок використання
препаратів, що знижують судинний
тонус( гангліоблокатори, НЛА,
глибокий наркоз). З метою
профілактики гемодинамічних
ускладнень необхідно поступово
переводити хворого з
вимушеного положення в
фізіологічне, доцільна
адекватна корекція ОЦК в ході
операція.

У період з 25
до 60 років м’язова маса тіла
людини зменшується на 20%,
кількість жиру в ньому
збільшується на 10-20%, а зміст
води знижується на 10-15% (після 75 років
– на 18-20%) [4]. Накопичення жиру, так
часто спостерігається у людей
старшого віку, можна
розглядати як збільшення депо
лікарських речовин,
сприяє підвищенню їх
кумулятивної дії та
схильності до токсичних
впливів на організм навіть при
невеликий передозуванні
медикаменты.

До зменшення
кліренсу різних препаратів
веде те, що відбувається з віком
зменшення в людському
організмі кількості
функціонуючих гепатоцитів і
зниження кровотоку, синтезу білків,
переважно альбумінів, в
печінка. Змінюються фармакокінетика
і фармакодинаміка використовуваних в
анестезіології препаратів,
зв’язування їх з білками плазми
кров. Підвищується концентрація
незв’язаного лікарського
речовини, що збільшує ефект
анестетиків та релаксантів [2,6].

У людей
похилого та старечого віку
поступово знижується
видільна функція нирок.
Величина ефективного ниркового
кровотоку у практично здорових
осіб зменшується більш ніж в 2 рази і
становить в середньому 42% від величини
його в молодому віці, а
клубочкова фільтрація становить
лише 60% від рівня у молодих людей.
Таким чином, вікове зниження
гемодинаміки нирок і зменшення
кількості нефронів надають
вплив на ефективність виділення
лікарських речовин. Обчислити
неповноцінність екскреторної
функції нирок з
патофізіологічної точки зору,
початкові дози препаратів для
наркозу слід зменшувати до 1/2-2/3
дози дорослої людини.

Висновок. Особливість
анестезіологічного забезпечення
операцій, що проводяться у хворих
похилого та старечого віку з
пошкодженнями периферичних
нервів на тлі супутньої
соматичної патології, в першу
черга серцево-судинної
системи, є необхідність
досить тривалого перебування
хворих у вимушеному положенні на
операційному столі, що погіршує
процеси гемодинамічних
розладів і гіпоксії.

Доза
препаратів, що використовуються для
вступного і базисного наркозу,
враховуючи неповноцінність функції
видільної системи у таких
хворих, доцільно зменшувати
на 30-50% порівняно із середньою
дозою, використовуваної у молодих,
соматично здорових людей.

Одним з
факторів ризику при оперуванні
осіб похилого та старечого
віку є підвищена
чутливість їх до больових
подразник. Без урахування цього
фактора хірургічне
втручання на структурах
периферичної нервової системи без
адекватного анестезіологічного
забезпечення може призвести до зриву
компенсаторних механізмів
пацієнта, тому вважаємо
проведення операцій тільки під
місцевою анестезією у даній
категорії хворих
недоцільний.

Найбільш
прийнятним видом
анестезіологічного забезпечення
операцій у хворих літнього і
старечого віку з
травматичними ушкодженнями
периферичних нервів є
внутрішньовенний багатокомпонентний
наркоз без використання
міорелаксантів за умови
адекватного моніторування і
контролю за вітальними функціями
організм.

Список
література

1. Капустін
   С. М., Кокін Г. С. Вибір
   анестезіологічного посібника
   при операціях на
   периферичної нервової
   системі / / Травма
   периферичної нервової
   системи: Сб. наук. тр. – Л., Видавництво
   ЛНХІ ім. Полєнова, 1984.- С. 46-52.
2. Павловський
   М. П., ЧЕПОВСЬКИЙ В. С., Цертій в. п. і
   ін. Інтенсивна терапія
   хірургічних хворих
   похилого і старечого
   вік. – Київ: Здоров’я, 1987.-
   176 с.
3. Ромоданов
   А. П. Нейрохірургічні
   аспекти геронтології. – Києва:
   АТ “Книга”, 1995.- 415 с.
4. Цибирне
   К. А., Кравчик г. л. знеболення та інтенсивна
   терапія в геріатричній
   хірургія. – Кишинів: Штиїнца,
   1984.- 200 С.
5. Baer G.A., Paloheimo M., Randell T.
   Postoperative cognitive dysfunction in the elderly
   surgical patient // Br. J. Anaesth.- 1999.- V. 82, N5.-
   P.812-813.
6. Blobner M., Busley R., Mann R., Jelen-Esselborn
   S., Kochs E. Neuromuscular recovery following
   mivacurium is predictable in patients with severe
   systemic disease prognoses // Anasthesiol Intensivmed
   Notfallmed Schmerzther.- 1999.-V.34, N10.- P.638-641.
7. Carli F. та ін.. Investigation of the relationship between heat
   loss and nitrogen excretion in elderly patients
   undergoing major abdominal surgery under general
   anaesthetic // Brit. J. Anaesth.- 1982.- V.54, N10.-
   P.1023-1029.
8. Coronel B. P., Olivares N. J., Palafox
   S. F. Gynecologic surgery in geriatric patients //
   Ginecol. Obstet. Mex.- 1997.- V.65.- P.386-390.
9. Dijkstra J.B., Houx P.J., Jolles J.
   Cognition after major surgery in the elderly: test
   performance and complaints // Br. J. Anaesth.- 1999.-
   V.82, N6.- P.867-874.
10. Janzen P.R., Christys A., Vucevic M.
    Patient-controlled sedation using propofol in elderly
    patients in day-case cataract surgery // Br. J. Anaesth.-
    1999.- V.82, N4.- P.635-636.
11. Rehman R.H., Kemp P. Postoperative
    cognitive deficit in the elderly surgical patient // Br.
    J. Anaesth.- 1999.- V.82, N2.- P.307-308.

Особливості
анестезіологічного забезпечення
операцій у хворих похилого та
старечого віку з травматичними
ушкодженнями периферичних нервів

Базік
О.М., Івахненко Д.С., Третяк І.Б.,
Сапон М.А.

Висвітлено
особливості анестезіологічного
забезпечення операцій у 86 хворих
віком понад 60 років з травматичними
ушкодженнями периферичних нервів.
При виборі методу анестезії
враховували відхилення
загальнофізіологічних параметрів
від норми в організмі, що старіє,
наявність супутніх захворювань та
інші фактори, здатні призвести до
зриву компенсаторних механізмів.

Features anaesthesiological
ensuring of the patients of elderly and senile age with traumatic
damages of peripheral nerves

Bazik A.N., Ivahnenko D.S.,
Tretiak I.B., Sapon N.A.

The particularities of anesthesiological
ensuring of the operations in 89 patients older than 60 years
with traumatic damaging of the peripheral nerves has been
analysed. The choice of the methods of anaesthesia depend from
phisyologycal deflection into getting old organism from the rate,
presence of accompanying diseases and other factors which capable
to bring disoder compensation mechanisms of patient.