|
Задля
визначення обсягу
діагностичних досліджень,
крім встановлення ступеня тяжкості
ЧМТ, необхідно оцінити РРВО.
Клінічний
симптоми низького РРВО:
- відсутність
неврологічних симптомів;
- головний
біль;
- запаморочення;
- удари і
садна м’яких тканин голови;
- відсутність
будь-яких симптомів середнього і
високого РРВО.
Клінічний
симптоми середнього РРВО:
- втрата
свідомості або зниження його
рівня в анамнезі, пов’язане з
травмою голови;
- наростаючий
у динаміці головний біль;
- алкогольна
або інша інтоксикація;
- посттравматичний
епілептичні напади;
- відсутність
або недостатня інформація про
факт ЧМТ;
- возраст <
2 лет;
- рвота;
- посттравматичний
амнезія;
- ознак
перелому основи черепа;
- множинний
травма;
- важка
травма лицьового черепа;
- підозра
на побиття дитини батьками.
Клінічний
симптоми високого РРВО:
- зниження
рівня свідомості, не пов’язане з
вживанням алкоголю,
лікарських засобів,
метаболічними порушеннями
або епілептичними
приступ;
- вогнищевий
неврологічний дефіцит;
- негативний
динаміка рівня свідомості по
ШКГ;
- який проникає
ЧМТ або вдавлений перелом.
Хворе з ЧМТ
легкого ступеня найбільш часто
мають низький РРВО і проведення
рентгенографії черепа ім
недоцільно, так як у 99,6% з
них результати краніографії
негативні, а лінійний, не
вдавлений перелом черепа не
вимагає спеціального лікування (однак
хворий з лінійним переломом може
бути госпіталізований на 1 добу
тільки для динамічного
спостереження, лікування вищевказане
стан не вимагає). КТ-сканування
цій групі хворих не показано,
необхідність його проведення може
виникнути при зниженні рівня
свідомості хворого, розвитку
осередкової симптоматики, а також при
необхідності вирішення правових
питання.
Обсяг
діагностичних досліджень при
ЧМТ легкого ступеня:
- Збору
анамнез.
- Загальне
клінічне дослідження для
виключення пошкодження
основних систем організму.
- Неврологічний
дослідження.
Обсяг
надання медичної допомоги при
ЧМТ легкого ступеня:
Хворі з ЧМТ
легкого ступеня не вимагають
госпіталізації і подальша
медична допомога їм повинна
надаватися амбулаторно за місцем
проживання дільничним неврологом.
Хворого слід відпустити додому
під наглядом дорослого
супроводжуючого, який зможе
спостерігати за станом хворого в
протягом 24 годин після травми або
госпіталізувати його в
неврологічне відділення терміном
на 1 добу для спостереження в динаміці.
Необхідно провести
інструктування хворого, а
головне – його супроводжуючого про
можливості розвитку ускладнень і
діях, які необхідно
зробити при їх розвитку.
Інструкція
хворому з ЧМТ (див.додаток).
Обсяг
діагностичних досліджень при
ЧМТ середнього ступеня:
- Збору
анамнез.
- Загальне
клінічне дослідження для
виключення системних
поразка.
- Неврологічний
дослідження.
- Рівень
алкоголю в крові і
токсикологічний скринінг.
- Загальний
аналіз крові та визначення
групи крові.
- ЕКГ.
- КТ-сканування
є методом вибору
діагностики, так як тільки
клінічне дослідження
може не виявити важливих
внутрішньочерепних порушень,
які присутні у 8-46%
хворих цієї групи. При
нормальних результатах КТ-сканування
стан хворого має
покращитися протягом
кількох годин. Якщо в
протягом перших 12 годин після травми
цього не сталося, необхідно
повторити КТ-сканування.
Проведення рентгенографії
черепа рекомендується тільки
при нечітких клінічних
симптоми, що вказують на
перелом основи черепа, або
при виникненні правових
питань (судмедекспертиза і т.д.).
Обсяг
надання медичної допомоги при
ЧМТ середнього ступеня:
А. якщо у
хворого низький РРВО і дані його
клінічної картини відповідають
критеріям амбулаторного лікування,
обсяг медичної допомоги йому
надають такий, як і хворим з ЧМТ
легкого ступеня.
Критерій
амбулаторного лікування:
- дані КТ-сканування
показують норму;
- рівень
свідомості по ШКГ дорівнює 14 балам
або більше;
- бути відсутнім
ознаки середнього і високого
РРВО (виняток-втрата
свідомості в анамнезі);
- неврологічний
статус без ознак патології;
- хворий
має можливість спостереження і
догляду з боку
супроводжуючих його осіб, а також
швидкий доступ до медичної
допомоги в разі необхідності;
- бути відсутнім
обтяжливі обставини:
побутові побої, побиття
дитини батьками і т. д.
Б. середній РРВО:
- Госпіталізація
хворого в нейрохірургічне
відділення для спостереження за
його клінічним станом з
метою запобігання розвитку
внутрішньочерепних ускладнень (клінічно
виявляються погіршенням
неврологічного статусу і
зниженням рівня свідомості),
навіть якщо дані візуальних
методів досліджень
нормальні (медикаментозне
лікування тільки
симптоматичне: при головному
болі призначення
ненаркотичних анальгетиків;
при нудоті і блювоті –
антиеметики).
- Профілактичний
призначення антиконвульсантів (див.
Показання до профілактичного
призначенням антиконвульсантів).
- Моніторинг
неврологічного статусу і
рівня свідомості по ШКГ через
кожні півгодини.
- Повторний
КТ-сканування на 3-й добу або
раніше, якщо неврологічний
статус погіршився.
- Моніторинг
ВЧД та інші заходи по протоколу
ступеня тяжкості ЧМТ, якщо
стан хворого погіршується.
- Оперативний
лікування (див. показання до
оперативному втручанню).
- Контрольний
обстеження хворого після
виписки зі стаціонару через 2
нед, 3 міс, 6 міс і 1 рік після
травма.
Показання до
профілактичному призначенню
антиконвульсантів:
- розвиток
епілептичного нападу в
ранньому посттравматичному
період;
- втиснений
перелом черепа з тривалою
амнезія;
- гостра ЕПІ-
або субдуральна гематома;
- відкритий
ЧМТ;
- ЧМТ
середнього та важкого ступеня в
дитячому віці;
- ЧМТ на
тлі алкогольного сп’яніння;
- наявність
судомної активності по
даними ЕЕГ.
Со .
Високий РРВО:
Неминуче
вести такого хворого за стандартом
ЧМТ важкого ступеня.
Обсяг
діагностичних досліджень і
обсяг надання медичної допомоги
при ЧМТ важкого ступеня:
- Госпіталізація
у відділення нейрореанімації.
- Серцево-дихальна
стабілізація:
- підтримання
прохідності дихальних
шляхів-інтубація (див.
Показання до інтубації);
- нормалізація
АТ за допомогою інфузійної
терапії (колоїдні та сольові
розчини або кров);
- установлення
катетерів (підключичний,
сечовивідний Фоля,
нозогастральна трубка);
- рентгенографія
шийного відділу хребта,
грудної клітини, черепа, живота,
таза, кінцівок.
- Збору
анамнез.
- Загальне
клінічне дослідження для
виключення системних
поразка.
- Невідкладний
заходи при поєднаних
пошкодження:
- трахеостомія
(див. показання до трахеостомії);
- дренаж
грудної порожнини;
- стабілізація
шиї-жорсткий комір;
- парацентез
черевна порожнина.
- Неврологічний
дослідження.
- Рівень
алкоголю в крові і
токсикологічний скринінг.
- Загальний
аналіз крові та визначення
групи крові.
- ЕКГ.
- Антиконвульсанти.
- Невідкладний
терапія набряку мозку.
- КТ-сканування.
- Оперативний
лікування (див. показання до
оперативному втручанню).
- Визначення
прогнозу (питання вимагає
окремого розгляду і не
входить в цілі цієї статті).
Показання до
інтубація:
- хворий не
в стані самостійно
підтримувати прохідність
верхніх дихальних шляхів;
- неадекватна
вентиляція легенів (аускультативно
і клінічно);
- зниження
або відсутність глоткових
рефлексів (привертає до
аспірації шлункового
вміст);
- рівень
свідомості по ШКГ < 8 балів.
Показання до
трахеостомії :
- важка
щелепно-лицьова травма;
- кома з
ймовірністю тривалості
більше 2 тижнів;
- тривалий
(більше 5 днів) штучна
вентиляція легенів.
Показання до
оперативному втручанню:
А. Відкрита
ЧМТ:
- втиснений
перелом з розривом твердої
мозкової оболонки (ТМО);
- перелом
передній черепної ямки з
отореей більше 1 тижнів;
- тривалий
(більше 2 тижнів) знаходження повітря
у порожнині черепа за даними
методів візуального
обстеження;
- вогнепальний
поранення;
- який проникає
поранення з знаходженням
чужорідного тіла з порожнини
череп.
Б. Закрита
ЧМТ:
- втиснений
перелом без надриву ТМО і рани
скальпа при зміщенні кісткових
уламків в порожнину черепа на
відстань дорівнює або більше
товщині кістки черепа в цьому
місце;
- внутрішньочерепний
гематома;
- наростаючий
гідроцефалія;
- забій мозку,
викликає набряк мозку з
синдромом вклинення.
Досвід
практичної роботи останніх 5 років
на базі клініки невідкладної
нейрохірургії лікарні швидкої
медичної допомоги м. Києва
дозволив нам випробувати, оцінити
ефективність сучасних
міжнародних стандартів
діагностики та лікування хворих з ЧМТ
[1] і вдосконалити їх. Це
дозволило поліпшити такі
показники роботи клініки, як
оборот ліжка, зменшити терміни
лікування хворих, знизити
показники летальності та
інвалідизації.
Сучасна
проблема клінічної практики в
нейрохірургії полягає в тому, щоб
розроблені міжнародними
нейрохіругічними товариствами та
кооперативними дослідницькими
групами стандарти з надання
медичної допомоги хворим з ЧМТ
були затверджені консенсусом
національних товариств
нейрохірургів кожної окремої
країни і впроваджені в клінічну
практику, а контрольний комітет вів
моніторинг результатів їх
застосування для оцінки їх
ефективності та подальшого
удосконалення на підставі
накопичених клінічних даних.
Список
література
- Поліщук Н. Е.,
Оповідань С. Ю. принципи ведення
хворого в невідкладній неврології і
нейрохірургія. – Незалежний
агенство наук. мед. Інформ., 1998. – С. 2-21.
- Greenberg M.S. Handbook of neurosurgery.
– 4th ed. -1997. – P. 692.
- Teasdale G.M. Head injury //Journal of
Neurology, Neurosurgery and Psychiatry. – 1996. – 61. – P.
526-540.
- Teasdale G.M. et al. Management of Head
Injuries in Europe: Clinical Surveys and Trails, Course Book of
EANS European Training Course. – Barcelona, 1999. – P. 33-34.
- Teasdale G.M., Jennett B. Assessmnet of
coma and impaired consciousness: a practical scale //Lancet. –
1974. – 1. – P. 81-84.
Приложение
ІНСТРУКЦІЯ
ХВОРОМУ, ЯКИЙ ПЕРЕНІС ЧЕРЕПНО-МОЗКОВУ
ТРАВМУ, І ОСОБАМ, ЙОГО СУПРОВОДЖУЮЧИМ
(Пропонований
зразок)
НА ДАНИЙ МОМЕНТ
МИ НЕ ЗНАЙШЛИ СИМПТОМІВ ВКАЗУЮТЬ НА ТЕ, ЩО ВАША ТРАВМА
Є СЕРЙОЗНОЮ І ПОТРЕБУЄ ЛІКУВАННЯ В НАШІЙ ЛІКАРНІ.
ОДНАК НОВІ СИМПТОМИ АБО НЕПЕРЕДБАЧЕНІ
УСКЛАДНЕННЯ МОЖУТЬ РОЗВИНУТИСЯ ПРОТЯГОМ ДЕКІЛЬКОХ ГОДИН
І НАВІТЬ ДНІВ ПІСЛЯ ТРАВМИ. ПЕРШІ 24 ГОДИНИ Є
НАЙБІЛЬШ ВАЖЛИВИМИ І ВИ ПОВИННІ ЗАЛИШАТИСЯ ПІД
НАГЛЯДОМ РОДИЧІВ АБО НАДІЙНИХ ДРУЗІВ
ЯК МІНІМУМ ПРОТЯГОМ ВИЩЕВКАЗАНОГО ПЕРІОДУ ЧАСУ.
ЯКЩО З’ЯВИТЬСЯ БУДЬ-ЯКИЙ З НИЖЧЕНАВЕДЕНИХ СИМПТОМІВ,
НЕГАЙНО ВИКЛИЧТЕ ШВИДКУ ДОПОМОГУ АБО ПОВЕРНІТЬСЯ В
ЛІКАРНЯ:
- Сонливість і
зростаюче утруднення
розбудити хворого. (Хворий
повинен будиться до відкриття
око і говорити з ким-небудь
через кожні 2 години сну в
протягом перших 24 годин).
- Нудота або
блювота.
- Конвульсії або
епілептичні напади.
- Сильний або
посилюється запаморочення.
- Сильний
головний біль.
- Слабкість або
оніміння руки або ноги.
- Сплутаність
мови або дивна поведінка.
- Одна зіниця (чорна
кругла частина ока) більше,
ніж інший; своєрідні
незвичайні руху очних
яблук; двоїння зору або
інші зорові
розлад.
- Дуже
повільний або дуже швидкий
пульс; високий артеріальний
тиск; незвичайний, дивний
дихання.
Если есть
припухлость мягких тканей
в месте удара, приложите
пакет или грелку со льдом,
предварительно поместив
ткань или полотенце между
кожей и пакетом льда.
Якщо
припухлість м’яких тканин
продовжує значно
збільшуватися, незважаючи на
додатки пакета з льодом,
викличете швидку допомогу або
поверніться до лікарні.
Ви можете
їсти або пити як зазвичай
щодня це робите,
якщо вам хочеться. Однак Ви
Не повинні вживати
алкогольні напої по
щонайменше протягом 3
днів після травми.
Не
приймайте ніяких
седативних або снодійних
засобів, а також
сильнодіючий
знеболюючих (більш
сильних, ніж парацетамол),
принаймні протягом
перших 24 годин після
травма.
Якщо у
Вас є які-небудь
питання щодо
вашого стану або
результатів обстеження,
а також в невідкладному
випадку телефонуйте нам по
телефон:
Черговий
нейрохірург: (підпис)
Уніфікація
об’єму діагностики та медичної
допомоги хворим
з черепно-мозковою травмою
Поліщук
М.Є., Расказов С.Ю.
Приведені
статистичні дані по черепно-мозковій
травмі. Наведені міжнародні
стандарти обстеження і надання
медичної допомоги хворим з черепно-мозковою
травмою різного ступеня важкості. В
додатку пропонується зразок пам’ятки
хворим, стан яких не потребує
госпіталізації в нейрохірургічну
установу, але доцільним є нагляд за
хворим в амбулаторних умовах.
Unification of size of
diagnostics and medical care by the patient with a craniocerebral
trauma
Polishchuk M.E., Rasskazov S.Yu.
The statistical data on a craniocerebral trauma
are given. The international standards of inspection and
allocation medical care by the patient with a craniocerebral
trauma of a various degree of gravity are given. In the
application the sample reminder by the patient is offered, which
status does not require hospitalization in neurosurgical clinic,
but expedient the supervision of the patient in out-patient
conditions is.
|