|
УДК 616.721.1-007.43-089.82-08.849.19
Пункційна
лазерна вапоризація
секвестрованих гриж
міжхребцевих дисків
Зорін
Н. А., Кирпа Ю. І., Сабодаш В. А
Дніпропетровський
державна медична
академія, м. Дніпропетровськ, Україна
Ключовий
слова: пункційна, лазерна,
вапоризація, секвестр,
міжхребцевий диск.
Пункційна
лазерна дискектомія (ПЛД),
розроблена і використана для
лікування гриж міжхребцевих дисків
австрійським нейрохірургом Ашером (1988),
за 10 років придбала широку
популярність серед нейрохірургів і
ортопедів усього світу. Вона міцно
зайняла середню позицію між
консервативними методами лікування і
хірургічний. Були вироблені
чіткі показання до застосування цієї
мініінвазивної операції [6]. Більшість авторів [1, 5] вказують,
що найбільш ефективна ПЛД на
ранніх стадіях зміщень
міжхребцевих дисків (МПД),
виявляються або дифузійної
протрузією фіброзного кільця, або
локальної протрузією, не
перевищує на горизонтальному
зрізі МРТ або КТ 6 мм. однак ранні
стадії захворювання непогано
піддаються і консервативної
терапії [4], у зв’язку з чим хворі,
як правило, неохоче погоджуються
на проведення ПЛД. Водночас ця
операція надає не тільки
лікувальна дія, але і вдруге
профілактичне, оскільки диск,
піддався вапоризації, через
розвитку в ньому фіброзу і
склерозування надалі не
зміщується і, отже,
небезпека прогресування грижі і
її секвестрації значно
знижуватися. Проте, для
більшості хворих, на жаль,
цей аргумент на користь ПЛД не
є досить переконливим. Тому розширення показань до
проведення ПЛД на ранніх стадіях
зсувів МПД обмежена. Розширення показань в сторону
великих гриж і тим більше з
явищами секвестрації так само
обмежено, оскільки, з одного
сторони, виражена клінічна
картина компресії корінців
спинного мозку і радикулопатії
вимагають швидкої декомпресії
корінців [3], а, з іншого боку, ПЛД,
виконувана за загальноприйнятою
методикою, забезпечує тільки
декомпресію всередині диска, при цьому
секвестр, як правило, не змінює
свого становища. Отож,
компресія корінця відразу не
усуватися. Хоча в літературі
є вказівки на те, що в
окремих випадках по не зовсім
зрозумілих причин у хворих з
секвестрованими грижами МПД
спостерігався хороший клінічний
ефект після ПЛД [1, 5, 7]. Це
швидше слід розцінювати як
випадковість, а не закономірність. Ми також спостерігали поліпшення
клінічної картини аж до
повного одужання у хворих з
явними ознаками секвестрації
диска за даними МРТ [1]. Так, з 22
подібних випадків хороший
клінічний ефект досягнутий в 10,
що становить приблизно 45%. Незважаючи на відносно низький
відсоток успіху, у хворих з
секвестрованими грижами МПД в
ряді випадків доводиться вдаватися
до проведення ПЛД в силу
індивідуальних причин: наявність
соматичної патології, не
дозволяє проведення наркозу і
відкритої операції, вагітність,
особливі сімейні обставини,
роблять неможливим перебування
хворого в стаціонарі, надмірна
боязнь відкритої операції і т. д.
Матеріали та
метод. Нами зроблені
дослідження на 20 ізольованих
МПД великої рогатої худоби та на
секвестрах дисків, віддалених у
час відкритої операції. Обсяг
диска і секвестру вимірювали по
обсягом витісненої їм води з
склянки, куди його занурювали на голці. Потім МПД і секвестр пунктували
спеціальною голкою, використовуваної
при ПЛД, і через неї по кварцовому
світловоду в диск проникав лазерний
промінь. Ми використовували лазерну
установку Medilas fibertom 4060 фірми “Дорньє”. Потужність випромінювання встановлювали
на рівні 15 Дж. Тривалість
імпульсу становила в одній
половині випадків 1 з, в іншій-0,5 с. сумарна доза лазерного випромінювання
становила у всіх випадках 600 Дж. Пауза між включеннями лазера
становила 5 с. У процесі
вапоризації за допомогою
термодатчиків вимірювали
температуру на поверхні
секвестру і на відстані від кінця
голки на 2 і 6 мм.
У клініці
оперували 8 хворих з грижами
поперекових МПД з явними ознаками
секвестрації за даними АКТ і МРТ. У 3
хворих секвестр розташовувався на
рівні L4-L5, у 5 –
на рівні L5-S1. У 4
з них мало місце заднесрединное
розташування секвестру, а в інших 4
– парамедіанне. Перед операцією
для уточнення розмірів,
локалізації секвестру і його
взаємини з кістковими
структурами виконували мієлографію
з неіонним водорозчинним
контрастом ” Ультравіст “фірми”Шерінг”,
вводиться ендолюмбально в об’ємі 6-7 мл.
Секвестр на мієлограмі проявлявся
як дефект заповнення дурального
мішок. ПЛД виробляли через 5 хв
після введення контрасту.
Диск L4-L5 пунктировали
заднебоковым доступом. Голка
проходила через міжхребцеве
отвір, і кінець її встановлювали
у задніх відділах диска, максимально
наближаючись до секвестру.
Зберігається контраст в дуральному
мішку, точно визначає
локалізацію секвестру, дозволяв
це виконати максимально точно, не
боячись пошкодження корінців
кінського хвоста. Сумарна доза
лазерного випромінювання становила 1600-1800 Дж.
В процесі вапоризації положення
голки кілька разів міняли: її
просували ближче до центру
пульпозного ядра, а потім ближче до
секвестр.
Диск L5-S1 пунктировали
заднім доступом: при серединному
розташуванні секвестру голку
вводили строго по середній лінії, а
при парамедіанному розташуванні –
зміщували від середньої лінії в
відповідну сторону. Минути
жовту зв’язку, голку просували
дуже повільно і при найменшому
появі симптомів впливу на
нервовий корінець повертали назад і
після зміни напрямку на 1-2 o знову повільно просували через
секвестр в диск. Спочатку
вапоризації піддавали пульпозне
ядро (1000-1100 Дж), а потім голку
підтягували таким чином, щоб
кінець її виявився між заднім
краєм замикальної пластинки
хребців і секвестром.
Додатково проводили
вапоризацію секвестру (600 Дж) з
тривалістю лазерного імпульсу 0,5 з
і з інтервалом 5 с.
Результат. Експериментальні дослідження на
дисках великої рогатої худоби та
секвестрах , взятих під час
відкритої дискектомії, показали, що
лазерна вапоризація в дозі 600 Дж
призводить до зменшення обсягу диска
або секвестру на 25-32%. Причому обсяг
секвестру зменшується кілька
менше, ніж обсяг диска тварин, що,
ймовірно, пояснюється меншим
об’ємом води в секвестрі. Від режиму
роботи лазера (1 з або 0,5 з) відсоток
зменшення обсягу секвестру не
залежати. Вимірювання температури на
зовнішньої поверхні секвестру або
диска показало, що ступінь їх
прогрівання істотно залежить від
тривалості лазерного імпульсу і
відстані від кінця світловода. Так,
при тривалості 1 з на відстані 2
і 6 мм від кінця світловода
температура диска (секвестру) в
кінці імпульсу збільшувалася на 6,2 o ±
0,53 O і 4,4 o ±0,38 o відповідно (P<0,05). При тривалості імпульсу 0,5 з
температура на тій же відстані
підвищувалася на 2,3 o ±0,18 O і 1,4 o ±0,23 o (р<0,05). Результати ПДЛ у 8 хворих показали,
що передопераційна мієлографія
дозволяє з високою точністю
пунктирувати секвестровану
грижу, встановлювати кінець голки,
відступивши від дурального мішка не
менш ніж на 0,5 см. при тривалості
лазерного імпульсу 0,5 з хворі,
як правило, не відчували сильних
больових відчуттів і весь процес
вапоризації проходив сприятливо. При роботі в імпульсному режимі 1 з 3
хворих відзначили значне
посилення болю в області
пунктированого диска і
короткочасне відчуття жару в
зоні іннервації компремированного
корінця, що змусило нас перейти
на імпульси тривалістю 0,5 с.
З 8 хворих 6
вже наприкінці операції відчули
значне зменшення больового
синдром. У 2 хворих з’явився
ахіллів рефлекс, який до
операції був відсутній. Всі ці
хворі протягом 1,5-2 міс
повернулися до колишньої роботи.
Помірний біль в сідничної області
і в області гомілки залишалися у 3 з
вони. У 2 хворих, оперованих по
описаною методикою, поліпшення не
настало, у зв’язку з чим їм в
протягом місяця була проведена
відкрита дискектомія.
Обговорення
результат. Результати лазерної
вапоризації МПД великої рогатої
худоби та віддалених секвестрів in vitro
показали, що їх обсяг зменшується
на 25-32%, тобто на 1/3. При цьому
температура при тривалості
імпульсу 0,5 з на відстані 5 мм від
активного кінця світловода
збільшується незначно, що
дозволило застосувати цю методику і
у клініці. Результати клінічного
застосування підтвердили
безпека методики і її
досить високу ефективність. Але вона не може рекомендуватися для
широкого використання, оскільки
з відомих причин більше
ефективною є відкрита
дискектомія ендоскопічна або
мікрохірургічна [3]. Лазерний
вапоризація секвестрованих
гриж, запропонована нами, може
стати операцією вибору у хворих,
яким наркоз і відкрита операція
протипоказані або пов’язані з
високим ризиком для життя (вагітність,
декомпенсована соматична
патологія та ін.) в рідкісних випадках,
коли пацієнт не може подолати
страх перед відкритим хірургічним
втручанням, вона також може
використовуватися. Більше
кращим є
заднебоковой метод пунктирування
секвестр. Але при грижах диска L5-S1 через
анатомічних особливостей
будови таза іноді його
застосування неможливо. У таких
випадках застосовують заднесрединную
пункція. При цьому слід пам’ятати,
що нервовий корінець найчастіше
розпластаний на секвестрі. Тому у
уникнення його травмування
пункцію слід виконувати дуже
обережно і проводити голку
повільно. При появі симптомів
роздратування корінця (посилення болю
або відчуття ” електричного
розряду ” в зоні іннервації
відповідного корінця) голку
слід витягти на 5-6 мм і, змінивши
кут нахилу, знову повторити
пункція. Всі ці маніпуляції
проводять тільки під
рентгенологічним контролем. Це
дозволяє повністю виключити
можливість пошкодження голкою
нервового корінця.
Висновок:
- Секвестровані
грижі МПД можуть бути
піддані лазерної
вапоризації без
негативного впливу на
нервові корінці кінського
хвоста.
- Інтраопераційна
мієлографія дозволяє точно
візуалізувати і
пунктирувати секвестр під
рентгенологічним контролем.
- Пункційна
лазерна вапоризація
секвестрованих гриж ПМД
може стати операцією вибору у
пацієнтів, що мають
протипоказання до проведення
відкритої дискектомії.
Список
література
- Дзяк Л. А.,
Зорін Н. А., Зоріна Т. В. показання до перкутанной
лазерної дискектомії і
найближчі післяопераційні
результати / / Бюл. Укр. Ассоц.
Нейрохірург. -1998. – Вип. 6. – С.
191.
- Педаченко
Є. Г., Хижняк м. в., Макєєва Т. І. і
ін. пункційна лазерна
дискектомія при шийному
остеохондрозі / / Бюл. Укр. Ассоц.
Нейрохірург. -1998. – Вип.6. – С. 108.
- Поліщук
М.Є., Михайловський В.С., Косінов
А.Є. та ін. Ефективність
хірургічних втручань при
патології межхребцевих дисків
//Укр. журн. Малоінвазив. та
ендоскоп. хірургії. -1997. -V.1, №
1. -С. 94-99.
- Попелянський
Я. Ю. хвороби периферичної
нервової системи. – М.: Медицина, 1989.
-334 с.
- Хижняк М. В.,
Макеєва Т. І., Танасейчук А. Ф.,
Толстіхін О. В. Пункційна
лазерна дискектомія при
множинних дископатіях в
попереково-крижовому відділі
хребта / / Бюл. Укр. Ассоц.
Нейрохірург. -1998. – Вип. 6. – С. 108.
- Asher W.P., Holzer P., Claici G. et al.
Denaturation and vaporization of the nucleus pulposus of
herniated intervertebral discs //Int. Symposium on
Percutanneous Lumbar Discectomy (August 12-13). -Berlin,
1998.
- Casper G.D. Results of a
prospective clinical trial of the Holmium YAG laser in
disc decompression utilizing a side -firing fiber: Four
year follow-up. // 5-th Int. Congress of the
international musculoskeletal laser society (April, 22-25).
– Spaine, 1998.
Пункційна
лазерна вапоризація
секвестрованих міжхребцевих
дисків
Зорін
М.О., Кірпа Ю.І., Сабодаш В.А
Наявність
секвестрованої грижи
міжхребцевого диска є протипоказом
для пункційної лазерної
дискектомії (ПЛД). Проте бувають
хворі, яким відкрита діскектомія
протипоказана внаслідок тяжкої
супутньої патології. Розроблена
методика безпосередньої
вапорізації секвестру після
проведення мієлографії. В
експерименті на 20 міжхребцевих
дисках великої рогатої худоби та 8
секвестрах дисків, видалених під
час відкритої операції,
встановлено, що їх розмір після ПЛД
у дозі 600 Дж зменьшився на 25-32%. При
цоьому, температура на відстані 6 мм
від кінця світловоду підвищувалась
на 2,3±0,18o (p<0,05). В клініці за
розробленою методикою
прооперовано 8 хворих. У 6 досягнуто
гарний клінічний ефект – усі
повернулися до праці. ПЛД
секвестрованих гриж міжхребцевих
дисків може використовуватись у
тих випадках, коли відкрите
оперативне втручання пов’язане з
високим ризиком.
Punction laser vaporization
of intrevertabrate disk sequesters
N.A.Zorin, Y.I.Kirpa, V.A.Sabadash
Sequestration of
intervertebral disk is formed contraindication for punсtion
laser diskectomy (PLD). But, in some cases open diskectomy is
contraindicated due to severe concomitant pathology. Direct
sequester vaporization after myelography
was developed. During experimental investigations using 20
intervertebral bovine disks & 8 disk sequesters removed
during open diskectomy we revealed volume decreasing ranged 25-32%
after PDL (600 J). Simultaneously temperature increasing on 6 mm
distance from the light source was 2,3±0,18oC (p<0.05). We
operated on 8 patients. In 6 cases good clinical outcome was
observed – all continue their job. PLD of intervertebral disk
sequesters may be used in cases were open operation is unsafe.
|