І. П. Ткачик. Раціональна антибіотикотерапія госпітальних інфекцій в нейрохірургії

УДК 616.9-022.363:616.8-089:615.33

И.П.Ткачик

госпитальная инфекция, рациональная антибиотикотерапия, интракраниальная локализация, этиологическая структура возбудителей.

Проблема госпітальних інфекцій зберігає свою актуальність до теперішнього часу, так як захворюваність виявилася на рівні доантибіотичної ери. Зростання частоти госпітальних інфекцій пов’язаний з постійно збільшується складністю і тривалістю нейрохірургічних втручань, поширенням інвазивних діагностичних і лікувальних процедур, недосконалістю існуючих методів стерилізації та дезінфекції сучасної медичної апаратури, нераціональним використанням антибіотиків, що сприяють селекції мультирезистентних внутрішньолікарняних збудників, зниженням загальної резистентності хворих на тлі екологічного неблагополуччя.

“”””””Частота післяопераційних інфекційних ускладнень становить від 5 до 30-40% в залежності від типу хірургічних втручань («чисті», умовно «чисті», умовно «брудні», «брудні»), що розрізняються за ступенем ризику госпітальних інфекцій [1].

При» чистих ” нейрохірургічних втручаннях частота госпітальних інфекцій становить 3,5 – 10,1% [2,3], при цьому менінгіт і абсцеси спостерігаються в 9% випадків, остеомієліт кісткового клаптя-в 5,1% [4].

У структурі» Великої Четвірки ” госпітальних інфекцій 30% припадає на інфіковані рани [5], 13 — 18% — на внутрішньолікарняні пневмонії [6], 22 — 40% на інфекції сечових шляхів [7,8], 5,9 — 9,1% — на післяопераційний сепсис в нейрохірургії [9,10].

Спектр патогенів госпітальних інфекцій надзвичайно широкий. Постійно спостерігається зміна співвідношень існуючих і появі нових таксонів [11]. В етіологічній стуктурі внутрішньолікарняних збудників відбулася зміна домінуючого роду стафілокока на умовно-патогенні грамнегативні мікроорганізми-ентеробактерії, псевдомонади і ацинетобактери, відзначається зростання кандидозів. Серед госпітальних патогенів відділень реанімації та інтенсивної терапії, нейрохірургії значно зросла роль щодо нового таксона — ацинетобактера, що володіє спорідненістю до епітелію слизових оболонок верхніх дихальних шляхів — у виникненні внутрішньолікарняних пневмоній, сепсису, менінгіту, інфікування ран [12]. В етіологічній структурі збудників госпітальних інфекцій, виділених в післяопераційний період з ліквору, ран, бронхіального вмісту, мокротиння і сечі хворих з пухлинними або судинними захворюваннями, відзначається переважання грамнегативної мікрофлори: ентеробактерій (ентеробактера, кишкової палички, клебсієл, протеїв), синьогнійної палички і ацинетобактера (табл.1). Грампозитивні збудники представлені стафілококами, піогенним стрептококом і ентерококом. У поодиноких випадках розвивалися кандидозний менінгіт і кандидемія. Відзначено зростання частоти виділення кандид з бронхіального вмісту, мокротиння і зіву в асоціаціях з бактеріальними патогенами. Серед збудників, виділених з крові хворих нейрохірургічного стаціонару, домінували грампозитивні збудники (епідермальні стафілококи), виділяли також ацинетобактери і ентеробактерії.

Відзначено зростання частоти бактеріальних асоціацій 2 і більше збудників ранової інфекції (до 8,4%). Частіше зустрічалися комбінації синьогнійної палички з золотистим або епідермальним стафілококами, ацинетобактерами, ентеробактеріями; спостерігалася зміна збудників на більш агресивні госпітальні мультирезистентні штами.

Моніторинг чутливості до антибіотиків збудників госпітальних інфекцій дозволяє визначити загальні тенденції наростання антибіотикорезистентності внутрішньолікарняних патогенів. Аналіз отриманих антибіотикограм госпітальних штамів, виділених у 1996-1997 рр., показав, що домінуючі представники грамнегативної мікрофлори характеризуються вираженою резистентністю до традиційних препаратів і значною варіабельністю до сучасних антибіотиків.

Серед виділених грампозитивних збудників рівень чутливості до антибіотиків вище (табл.3).

Дані, отримані при аналізі етіологічної структури збудників госпітальних інфекцій, дають справжнє уявлення про сучасних патогенах з властивим їм рівнем антибіотикочутливості, що може бути застосовано для обгрунтування раціональної тактики сучасної антибіотикотерапії післяопераційних ускладнень.

Найбільш небезпечні інфекційні ускладнення після нейрохірургічних втручань — менінгіти, вентрикуліти, менінгоенцефаліти, остеомієліти кісткового клаптя, нагноєння операційної рани з подальшою генералізацією інфекційного процесу [13]. Особливу гостроту надає приєднання екстракраніальних ускладнень-сепсису, внутрішньолікарняної пневмонії, пієлонефриту, в результаті яких госпітальні інфекції набувають поліетіологічний характер. З огляду на ступінь тяжкості запальних ускладнень і загрозу генералізації інфекції, адекватна антибіотикотерапія включає в себе невідкладну емпіричну або можливу терапію до отримання результатів бактеріологічного дослідження. Як правило, емпірична терапія є комбінованою або «потрійною», спрямованою проти основних госпітальних патогенів — аеробних грампозитивних і грамнегативних, а також анаеробних мікроорганізмів. На практиці це досягається комбінацією цефалоспоринів III покоління широкого спектра дії з метронідазолом або монотерапією тієнамом, який впливає на 98% бактеріальних патогенів людини [14]. При гнійних інфекціях головного мозку можливе ендолюмбальне введення диоксидину [15].

При отриманні результатів з бактеріологічної лабораторії виробляють корекцію антимікробної терапії, заміну препаратів на менш токсичні, етіотропні бактерицидні антибіотики з урахуванням синергидного взаємодії або проводять монотерапію тієнамом (за фармакоекономічними показниками). І така тактика носить назву етіотропної або специфічної.

Лікування інтракраніальних інфекційних ускладнень має свої особливості, так як запальний процес протікає в ізольованому гематоенцефалічним бар’єром просторі головного мозку і проникнення в нього препаратів вкрай утруднено (при менінгіті проникність гематоенцефалічного бар’єру кілька підвищена). Ефективність лікування залежить від виду збудника і його чутливості до антибіотиків, що визначає вибір адекватного препарату. При цьому максимальний бактерицидний ефект досягається при такому рівні препарату в лікворі, який перевищує мінімальну бактерицидну концентрацію в 10 разів і більше [16]. Прогностично більш несприятливими збудниками є грамнегативні мікроорганізми — госпітальні штами синьогнійної палички, ацинетобактери, ентеробактерії, що володіють мультирезистентністю до антимікробних препаратів, антисептиків, дезінфектантів.

До антимікробних препаратів, які проникають через гематоенцефалічний бар’єр при менінгіті і досягають терапевтичних концентрацій, відносять деякі бета-лактами — синтетичні пеніциліни, уназин, цефалоспорини II — III поколінь, моно-бактами — азтреанам, ТІЄНАМ, а також левоміцетин, диоксидин, метронідазол і фторхінолони (пефлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин).

Найчастіше використовують цефалоспорини III покоління широкого спектру дії-цефтриаксон, цефотаксим або цефтазидим (фортум), які призначають парентерально, або їх комбінації з сучасними аміноглікозидами (Амікацин, нетроміцин), диоксидином, ванкоміцином, що вводяться ендолюмбально. При виборі протимікробного препарату слід зупинитися на етіотропному (згідно антибіотикограмою), адекватному (створює терапевтичні концентрації в лікворі) антибіотику, або призначають їх комбінації з урахуванням потенціювання бактерицидного ефекту і фармакоекономічних міркувань. Лікування повинно бути розпочато своєчасно, препарати застосовують в максимальних дозах з достатньою кратністю введення. Лікування проводять до санації ліквору. Вельми ефективний інтракаротідний метод введення антибіотиків [17].

При менінгіті уназин призначають з 12 років в максимальних дозах до 12 г на добу (3 г кожні 6 год).

Таким чином, одним з актуальних завдань сучасної нейрохірургії є розробка раціональної тактики антибіотикотерапії госпітальних інфекцій.

1. Гостищев В.К., Омеляновський В. В. шляхи і можливості профілактики інфекційних ускладнень в хірургії//Хірургія.—1997.—№8.- С. 11-15.

2. Geraghty J., Feely M.//J. Neurosurgery.—1984.—V.60.—P.724—726.

3. Savitz M.H., Malis L.I.//N.Y. St. J. Med.—1976.—V.76—P.64—67.

4. Gaillard T., Gilsbach J.M.//Acta Neurochir.—1991.—V.113.—P.103—109.

5. Теорія і практика місцевого лікування гнійних ран. Є.п. Безугла, с. г. Бєлов, В. Г. Гунько та ін.; Під ред. Б. М. Даценко.- К.: Здоров’я, 1995.-40 С.

6. Horan T.C., White J.W., Jarvis W.R. et al. Nosocomial infection surveillance//MMWR.—1986.—V.35.—P.17, 28—29.

7. Генчиков Л.А. поширення внутрішньолікарняних інфекцій// профілактика внутрішньолікарняних інфекцій/ під ред. Е. П. Ковальової.- М. – 1993.

8. Haley R.W., Culver D.H.,White J.W. et al. The nationwide nosocomial infection rate. A new need for vital statistics/Am.J.Epidemiology.—1985.—V.121.—P.159—167.

9. Bullock R.,Van Dellen J.R., Ketetbey W.//J. Neurosurg.—1988.—V.69.—P.687—689.

10. Narotam P.K., Van Dellen J.R., du Trevan M.D. et al. Operative sepsis in neurosurgery: a method of classifying Surgical Cases//Neurosurgery.—1994.—V.34(3).—P.409—415.

11. Смолянська а.з. Сучасні проблеми клінічної мікробіології в неінфекційній клініці//Актуальні проблеми клінічної мікробіології.- М., 1989.- С. 8-11.

12. Bergogne—Beresin E., Towner K.J. Acinetobaeber spp as nosocomial pathogens: Microbiological, clinical and epidemiological feature//Clin. mirobiol. Rev.—1996. —V.9.—P.148—165.

13. С.Р. Нуржиков, В. Ф. Імшеніцкая післяопераційні гнійні ускладнення при інтракраніальних втручаннях//Вопр.нейрохірургія.—1996—№2.- С. 28-30.

14. Clissold S.P., Todd P.A., Campoli—Richards D.M. Imipinem/cilastin: a review of its antibacterial activity, pharmacokinetic, properties and therapevtic efficacy//Drugs.—1987.—V.33.—P.183—241.

15. А.а.Потапов, В. А. Охлопков, Л. Б. Ліхтерман, А. Д. Кравчук Посттравматична базальна лікворея/; під ред. А. Н. Коновалова —М., 1997.-128 с.

16. Sanford J.P., Gilbert D.N.,GerberdingJ.L. et al. // Guide to antimicrobial therapy. — 26—edition.—1996.—112 p.

17. Н.з. Дралюк, м. г. Дралюк тривала інтракаротидна інфузія в нейрохірургії//Вопр.нейрохір.—1986.—№4.- С. 54-57.

На основі власних досліджень визначено етіологічну структуру та рівень антибіотикочутливості збудників госпітальних інфекцій в нейрохірургії. Раціональна антибіотикотерапія включає емпіричну (до отримання результатів бактеріологічних досліджень) та етіологічну терапію.

Визначено основні групи антибіотиків та умови їх призначення (дози, кратність введення та тривалість лікування) при госпітальних інфекціях інтракраніальної локалізації.

Etiological structure and the level of antibiotic sensitivity of nosocomial infection agents in the neurosurgery were determined experimentally.

Rational antibacterial therapy includes the empiric (before having bacteriologic testing results) and etiotropic therapies. The main groups of antibiotics and conditions of their administration (dosage, periodicity of injection, durability, terms of treatment) in nosocomial infections of intracranial localization were specified.