Ю. А. Орлов. Мініатюрні шунтуючі системи і малоінвазивні методики їх застосування

УДК 616.831.9—008.811.1—089.48

Ю.А.Орлов

гидроцефалия, ликворошунтирующие системы, резервуар-катетеры, малоинвазивная
хирургия

Клінічне застосування лікворешунтуючих систем почалося в 60-і роки і пов’язане з іменами F. E. Nilsen, E. B. Spitz [12], R. M Pudens [13], S. Hakim [9 ]. Лікворешунтуючі операції стали одними з найпоширеніших в нейрохірургії. За даними Всесвітньої асоціації нейрохірургів, у світі щорічно проводять понад 200 000 таких операцій [5], що пов’язано з високою частотою гідроцефалії як захворювання та гідроцефального симптомокомплексу при різній нейрохірургічній патології. Так, прогресуючу гідроцефалію діагностують у 0,1-0,4% живих новонароджених і у 40-50% недоношених дітей з масою тіла менше 1500 г, у 15-20% хворих з дегенеративними процесами нервової системи, у 30-40% хворих з наслідками родової і черепно-мозкової травми, у 35-45% хворих із запальними захворюваннями нервової системи, у 75% хворих з пухлинами головного мозку 30-40% [ 2-8, 11].

Принцип всіх імплантованих клапанних ликворошунтирующих систем полягає в інертності використовуваних матеріалів (різні види силіконів) і дозованому односпрямованому виведенні ліквору з нервової системи при його тиску, що перевищує заданий. Провідні фірми світу (“PS Medical Corp.”, ”Cordis Corp.”, ”Phoenix Biomedical Corp.””””””””, “Codman”, “Sophysa”, “Dow Cornia”) випускають безліч модифікацій лікворешунтуючих систем зі стабільно заданим тиском відкриття клапанів або з мінливими параметрами (“Sophysa”, “Codman”). Переваги вентрикуло-перитонеального шунтування забезпечили більш широке поширення цієї операції (близько 90% всіх шунтуючих втручань) [1,5]. Вікових обмежень для цих операцій не існує і є повідомлення навіть про внутрішньоутробне шунтування [ 10 ]. Більшу частину маса ликворошунтирующих операцій проводять у дітей, що пред’являє певні вимоги як до шунтирующим системам, так і до методики і техніки оперативних втручань. Провідними вимогами є мініатюризація розмірів систем при збереженні всіх параметрів стандартних систем, зменшення травматичності та тривалості операцій з імплантації, тобто розробка та впровадження малоінвазивних технологій втручань. З 1994 р.в Україні застосовують в основному лікворешунтуючі системи виробництва “дитячого нейрохірургічного центру” (патент UA 9485 a) або їх модифікації.

У дитячій клініці Інституту нейрохірургії АМН України в 1996-1997 рр.з приводу прогресуючої гідроцефалії різної етіології були прооперовані 250 дітей (табл.1). Їх вік коливався від 1 міс до 2 років (у віці до 1 року було 71,2% дітей). Використовували шунтуючі системи ЛШС-2 (136 спостережень) і ЛШС-3 (114 спостережень), розроблені “дитячим нейрохірургічним центром”. Імплантацію систем здійснювали із застосуванням малоінвазивної технології та розробленого нами інструментарію. Ускладнень, пов’язаних із застосуванням мініатюрних систем і малоінвазивної технології, не відзначалося. Померли двоє (0,8%) дітей: одна дитина — через загострення менінгоенцефаліту, і інший-внаслідок з порушення стовбурового кровообігу при наявності множинних аномалій розвитку головного мозку.

. Необходимоcть проведения оперативных вмешательств у новорожденных, истощенных детей и больных с запущенной стадией гидроцефалии, у которых кожные покровы резко истончены и атрофичны, послужила основанием для разработки миниатюрных дренажных клапанных систем и изменения технологии их имплантации. Сопоставление технических характеристик разработанных систем и мировых аналогов представлено в табл. 2. В системе ЛШС-2 насос и катетеры располагаются горизонтально, как и в системе Hakim (“Phonix Biomedical Corp.”), что обеспечивает большую свободу хирурга в размещении насоса дальше от разреза кожи, а также этого уменьшает размеры фрезевого отверстия до наружных размеров вентрикулярного катетера (2,2—2,5 мм). Горизонтальное расположение составных элементов системы ЛШС-2 позволяет использовать ее для люмбоперитонеального шунтирования.

Значно меншими розмірами характеризується горизонтальна система ЛШС-3. Крім зменшення діаметра катетерів, висота вистояння насоса дорівнює всього 6 мм, що забезпечує значне зниження частоти місцевих ускладнень (некрози, пролежні). Пропускна ж здатність забезпечує достатнє виведення рідини (в межах 300 мл на добу). Саме ЛШС-3 дозволила прооперувати велику групу дітей перших місяців життя без ускладнень і замінити системи більшого розміру, застосування яких нерідко супроводжується місцевими ускладненнями (4 спостереження).

Іншим напрямком, що дозволяє знизити частоту ускладнень, була мінімізація втручання і зменшення її тривалості. Для цього була розроблена технологія мінімальних розрізів (10-15 мм) для установки горизонтальних систем, зменшені розміри трепанаційних отворів до розмірів катетерів (2-2,5 мм), збільшена довжина провідника для проведення катетера до черевної порожнини без додаткових розрізів. Був розроблений набір троакарів для пункційного введення дистального катетера в черевну порожнину. В даний час комбінований набір троакарів випускає “Дитячий нейрохірургічний центр”. Пункційне введення абдомінального катетера різко зменшило тривалість операції, яка зазвичай триває 20-30 хв. Мінімізація розрізів, зменшення їх кількості і нова технологія імплантації дренажної системи зробили лікворешунтуючу операцію практично пункційним малоінвазивним втручанням.

1. Лікворешунтуючі операції у новонароджених, дітей з тонкою шкірою, а також у хворих на гідроцефалію вимагають застосування зменшених в розмірах шунтуючих систем і малотравматичних технологій втручань.

2. Лікворешунтуючі системи ЛШС-2 і особливо ЛШС-3, зберігаючи основні функціональні параметри стандартних систем, забезпечують зниження частоти місцевих ускладнень, пов’язаних з розмірами систем, і дають позитивні результати дренування в 99,2% спостережень.

3. Малоінвазивна (пункційна) методика імплантації мініатюрних шунтуючих систем зменшує скорочує тривалість операції і ризик розвитку післяопераційних ускладнень.

1. Орлов Ю.А., Плавський Н .В., Борисова І. А., Проценко І. П., Федірко В. О. Ускладнення при хірургічному лікуванні гідроцефалії у дітей із застосуванням клапанних імплантованих дренажних систем //Матеріали I з’їзду нейрохірургів Росії.- Єкатеринбург, 1995. – С. 381

2. Симерницький Б.П., Спиридонов і. в. шунтуючі операції при оклюзійних процесах в задній черепній ямі у дітей //Вопр.нейрохірургії -1987. —№3. —С. 22-26

3. Adams C., Johnston M., Nevin H.C. Family study of congenital hydrocefalus // Develop. med. — 1982. —V.24, 4. —P.493—499.

4. Albright L., Riegel D.H. Management of hydrocephalus secondary to posterior fossa tumors //J.Neurosurg. —1977. —V.46. —P.52—55.

5. Annual Meeting of the International Society for Pediatrie Neurosurgery, Birmingham, UK, 25—28 September 1994. Child’s Nerv. Syst. —1994. —10. —P.401—418.

6. Chaplin E.R., et al. Post—haemorrhagie hydrocephalus in the preterm infante// Pediatries. —1980.—V.65.— P.901—905.

7. Epstein F., Murali R. Pediatric posterior fossa tumore // Neurosurgery.—1978. —V.3. —P.348—350.

8. Habib E. Genetics and genetic conrselling in neonatal hydrocephalus // Obstet., Gynecol. —1981.—V.36. —10. —P.529—534.

9. Hakim S. Biomechanics of hydrocephalus // Acta Neurol. Latinoamer. —1971. —V.17. Suppl.1. —P.169—194.

10. Hudgins R.I., Edwards S.B., Golbus S. Management of Fetal ventriculomegaly. In: Fetal and neonatal Neurology and Neurosurgery. M.J.Levene, M.J.Benn’ett, J.Punt // Churhill Livingstoune. —1988. —P.577—585

11. Ment L.R., Duncan Ch.Ch., Scott D.T., Ehrenkranz R.A. Posthemorrhagic hidrocephalus // J.Neurosurg. —1984. —V.60. —2. P. 343—347.

12. Nilsen F.E., Spitz E.B. Treatment of hydrocephalus by direct shunt from ventricle to jugular vein. // Surg. Forum. —1951. —2. —P.399—403.

13. Pudenz R.M., Russel F.E., Hurd A.M., Sheldon C.M. Ventriculo—auriculostomy // J.Neurosurg. —1957. —14. —P.171—179.

Розроблені модифікації лікворошунтуючих систем (ЛШС-2, ЛШС-3) характеризуються зменшеними розмірами при збереженні параметрів стандартних систем. Мінімізація технології оперативних втручань у 250 дітей та немовлят зумовила зниження частоти місцевих та загальних ускладнень. Летальні випадки (0,8%) були пов’язані з загостренням запального процесу і множинними природженими вадами нервової системи.

Modifications of the CSF-shunting systems (LShS-2, LShS-3) have significantly reduced the size of standard systems with their original characteristics being kept.The minimum invasive technology of their application in 250 children and newborns has proved its efficacy showing lower frequency of local and general complications. The mortality rate (0,8%) was associated with multiple congenital malformations and inflammatory complications.