|
Нейрохірургічний
патологія дитячого віку
Тактика
і техніка хірургічного лікування пухлин дна III шлуночка у дітей
Усанов Е.И.
Російський
нейрохірургічний інститут ім. А. Л. Полєнова,
м. Санкт-Петербург, Росія
У період з 1994 по 1998
Р. В РНХІ ім. А. Л. Полєнова були
прооперовано 10 хлопчиків і 10
дівчаток з пухлиною дна III шлуночка
у віці від 4 до 14 років. У половині
спостережень пухлина видалена
двоетапним методом з інтервалом
між етапами 3-5 міс. Як
першого етапу застосовували
транскаллезний доступ, який
дозволив видалити пухлину через обидва,
зазвичай розширених,
міжшлуночкових отвори. Видалення пухлини здійснювали під
операційним мікроскопом (збільшення
8-12) ультразвуковим аспіратором
фірми “Алока” з потужністю
вібрації 35-40 од. враховуючи те
обставина, що пухлина
інтимно зростається лише з дном
шлуночка, а з його стінками має
пухке з’єднання, видалення її з
просвіту шлуночка значно
полегшувати. Задній полюс пухлини в
ряді спостережень вдалося вільно
вивихнути, при цьому відкривався вхід
у водопровід мозку. Видалення
пухлини в області дна обмежували
на рівні термінальної пластинки,
або після оголення спинки
турецького сідла. Описаний етап
оперативного втручання
забезпечує значне
зменшення обсягу пухлини і її
вплив на стінки III шлуночка, відновлює
циркуляцію ліквору, що призводить до
регресу оклюзійної
гідроцефалії та гіпертензійного
синдром.
Залежно від
гістологічної будови
видаленої пухлини і віку
дитину вибирали подальшу
тактику лікування. При
злоякісної природі
захворювання і віці дитини
старше 3 років проводили променеву і
хіміотерапія. Дітям молодше 3 років
призначали тільки хіміотерапію. В
надалі здійснювали другий
етап операції-видалення
РЕШТИ пухлини
субфронтальним доступом. Цей же
доступ використовували в якості
першого етапу у хворих з
поширенням пухлини дна III
шлуночка переважно в
хіазмально-селлярну область і
передню черепну ямку. Доступ
здійснювався з боку найбільш
низьких зорових функцій. Треба
підкреслити типовість
макроскопічної картини
новоутворення. Пухлина має вигляд
високо збитою “подушки”, яка
повністю закриває собою
хіазмально-селлярну область зі
всіма орієнтирами, поширюючись
часом в передню черепну ямку або
звисаючи параселлярно. Відмінною особливістю її
є наявність тонкої капсули і
щодо чіткої межі з
мозком, а також низька щільність по
консистенції, що дозволяє
застосовувати для видалення пухлини не
тільки ультразвуковий, але і звичайний
аспіратор. Зорові нерви, хіазма
і тракти не диференціюються в
безструктурних тканинах. Посудина
віллізієвого багатокутника
закриті пухлинної тканиною і як би
“вмуровані” в неї, але вони не
зростаються з пухлиною, що
забезпечує їх виділення.
Для видалення
пухлини використовували оригінальний
хірургічний прийом, сутність
якого полягала в тому, що
спочатку виділяли обидві передні
мозкові артерії в сегменті а 1 . Потім формували” вікно ” між
артеріями і передбачуваним заднім
краєм хіазми, прихованим пухлиною. Через нього видаляли пухлину з-під
хіазми ультразвуковим аспіратором. Створенню “вікна” сприяє те
обставина, що пухлина дна III
шлуночка при своєму зростанні в
напрямку передньої черепної ямки
зрушує зоровий перехрещення
наперед і таким чином хіазма
виявляється в передньому передлежанні. Таким же прийомом створюється “штучний”
оптико-каротидний трикутник,
через який також видаляють
пухлина. Обидва сформовані “вікна”
дозволяють видалити пухлину,
розташовану в хіазмально-селлярній
області, а що знаходиться за її
межами – в порожнині III шлуночка
– через термінальну платівку. В
протягом року після операції помер 1
хворий.
Таким чином,
двоетапні операції з
використанням мікрохірургічної
техніки, операційного мікроскопа
і ультразвукового аспіратора дають
можливість видалити вважалися
раніше неоперабельними пухлини дна
III шлуночка, дозволяють
наблизитися до вирішення проблеми
радикального хірургічного
лікування новоутворень даної
локалізація.
|