|
УДК 616.831-006-089,,313″
Стан
і перспективи лікування пухлин
головного мозку
Розуменко
В.Д
Інститут
нейрохірургії ім. акад. А. П.
Ромоданова АМН України, м. Київ,
Україна
Ключовий
слова: пухлини головного мозку,
нейрохірургічне лікування,
нейроінтраскопія.
Сучасний
етап розвитку нейроонкології
характеризується високим рівнем
впровадження прогресивних
технологій, вдосконаленням
методів діагностики та лікування
пухлин центральної нервової
системи, проведенням
цілеспрямованих біомедичних
дослідження.
Застава
ефективного лікування пухлин
головного мозку є їх
своєчасне виявлення і
отримання найбільш повної
діагностичної інформації про
локалізації і розмірах пухлини,
джерела її кровопостачання,
взаєминах з оточуючими
мозковими структурами і
анатомічними утвореннями,
встановлення гістоструктури.
Досягнення
медичної та обчислювальної
техніки принципово змінили
можливості діагностичних
методів, що використовуються в
нейроонкології. Цифровий
технології об’єднали різні
модифікації зображення в єдине
ціле, створивши новий напрямок –
нейроінтраскопію. Це забезпечує
можливість прямої візуалізації та
оцінки структурних змін у
різних відділах мозку до
нейроінтраскопічним методам,
застосовуваним в нейроонкології,
відносяться комп’ютерна томографія
(КТ), магнітно-резонансна
томографія (МРТ) і позитронно-емісійна
томографія (ПЕТ). Кожен з цих
методів, володіючи своїми
інформаційними можливостями, не
є конкуруючим, вони
доповнюють один одного, дозволяючи
деталізувати різні сторони
діагноз. Так, якщо МРТ дозволяє
уточнити топографо-анатомічні
взаємини, особливості
поширення та напрямки
зростання пухлини, а КТ вносить
додаткову діагностичну
інформацію в визначення
гістобіологічних якостей
пухлини і дозволяє
візуалізувати ступінь
відмежування пухлини і
перифокального набряку, то ПЕТ
володіє не тільки високою
ступенем достовірності в
встановлення діагнозу, але і
забезпечує раннє виявлення
рецидивування процесу.
На
якісно новому рівні
проводиться в даний час
радіоізотопна Діагностика
пухлин головного мозку, яка
має такими методами, як
однофотонна емісійна
комп’ютерна томографія,
радіоізотопна ангіографія.
Отримання
цінної інформації про шляхи
кровопостачання пухлини, ступеня її
васкуляризації, взаєминах з
магістральними церебральними
судинами забезпечує каротидна і
вертебральна, селективна,
дигітальна ангіографія.
Комплексний
лікування пухлин головного мозку
включає хірургічне
втручання, променеву терапію і
антибластична хіміотерапія,
які можуть поєднуватися з
імунною терапією, а в перспективі –
з генною терапією.
Хірургічний
втручання повинно
передбачати повне видалення
пухлини при її екстрацеребральному
зростанні і максимальне видалення
пухлинної тканини із забезпеченням
фактора внутрішньої декомпресії
при внутрішньомозковому зростанні.
При
проведення операцій необхідно
використання сучасних
технологій, що забезпечують :
- зниження
травматичності хірургічного
втручання;
- попередження
неврологічного дефіциту;
- поліпшення
якості життя хворих.
Застосування
збільшувальної оптики,
мікрохірургічний
інструментарію та мікрокоагуляції
є обов’язковим при
проведення операцій на головному
мозку, але на сучасному етапі
розвитку нейрохірургії вже
виявляється недостатнім.
При
хірургічному видаленні пухлин
головного мозку необхідно
використовувати мініінвазивні
методи, засновані на застосуванні
ендоскопічної, лазерної,
ультразвуковий і
стереотаксичної техніки, з
забезпеченням інтраопераційного
ЯМР-і КТ-контролю. До прогресивних
хірургічним методам відносять
видалення пухлини із застосуванням
комп’ютерно-керованої
навігаційної техніки,
роботизованих лазерно-стереотаксичних
комплекс. При видаленні пухлин
головного мозку використовують
кріоапарати нового покоління,
дозволяють контролювати
процес заморожування-розморожування,
прогнозувати діаметр вогнища
кріодеструкції. Нові можливості
при видаленні
злоякісних гліом мозку
відкриває метод флюоресцентної
мікроскопія.
Заслуговувати
уваги і практичного
використання методика
електрофізіологічного
картування кори мозку,
застосовується при видаленні пухлин
речедвигательной зони, а також
моніторингового дослідження
викликаних потенціалів при видаленні
пухлин мосто-мозочкового кута.
Застосування
високоенергетичного лазерного
випромінювання при видаленні пухлин
головного мозку засноване на
використанні ефектів лазерного
розсічення, лазерної вапоризації,
лазерної коагуляції і лазерної
термодеструкції біологічних
тканина. Перевагами методу
лазерної мікрохірургії пухлин
мозку є забезпечення високої
ступеня точності маніпуляцій,
дозоване локальне
вплив, постійний зоровий
контроль, відсутність прямого
контакту лазерного інструментарію
з біотканинами в зоні оперативного
втручання, зниження
травматичності операції в
поєднанні з можливістю
максимального видалення пухлини,
забезпечення надійного гемостазу. При цьому весь етап лазерно-мікрохірургічного
видалення пухлини проходить в
умовах відсутності
електромагнітного поля, що
дозволяє проводити безперервний
моніторинговий контроль в процесі
операція.
Перспективний
методом лазерно-хірургічного
деструктивного впливу на
невеликі глибинно розташовані
внутрішньомозкові пухлини є
інтерстиціальна лазерна
Термотерапія (ІЛТТ). Як
енергоджерела дозованого
впливу на пухлинну тканину
використовується неодимовий Аіг-лазер
при потужності випромінювання на виході
волоконного світловода 3-4 Вт. В
залежно від розмірів пухлини
процес лазерної деструкції може
здійснюватися в кілька етапів
з проведенням КТ-або ЯМР-контролю.
Новий підхід
при лікуванні злоякісних гліом
головного мозку забезпечує метод
фотодинамічної терапії (ФДТ),
який в даний час проходить
клінічну апробацію.
Метод
заснований на використанні ефекту
виборчої лазерної
фотодеструкції попередньо
сенсибілізованої пухлинної
тканина. ФДТ застосовують як
самостійний метод лікування
злоякісних гліом, так і в
поєднанні з хірургічним
видаленням основної маси пухлини. В
даний час проводяться
всебічні дослідження
фотосенсибілізатора другого
покоління на основі
сульфованого металокомплексу
азопорфіну-фталоціаніну, який
відрізняється від похідних
гематопорфірину не тільки високою
ступенем селективного накопичення в
пухлинної тканини, але і високою
фотодинамічною активністю і
низькою токсичністю.
Провідну роль
при пухлинах головного мозку
грає променева терапія. Застосовувати
метод як традиційної, так і
гіперфракційної променевої терапії.
З метою підвищення ефективності
променевого впливу на пухлинні
клітини використовують
радіосенсибілізатори (метронідазол,
мізонідазол), а для забезпечення
захисту нормальної мозкової тканини
застосовують протектори (барбітурати).
Одним з
методів променевого впливу
є інтерстиціальна
брахітерапія, заснована на
імплантації радіоактивного
препарату (за допомогою
стереотаксичної техніки)
безпосередньо в пухлину.
До нових
високоефективним технологіям
відносять метод радіохірургії (гамма-ніж,
лінійний прискорювач, циклотрон) ,
який застосуємо для “руйнування”
глибоко розташованих пухлин
діаметром до 4 см, а також для
впливу на решту
пухлини після відкритого
хірургічного втручання або
після звичайної променевої терапії. Не
є протипоказаннями до
проведення радіохірургії дитячий і
літній вік хворих, наявність
декількох пухлинних вузлів (метастазів).
Важливе місце
у комплексному лікуванні
злоякісних пухлин мозку
займає хіміотерапія. При цьому
обов’язкова гістологічна
верифікація пухлини. Неминуче
враховувати наступні основні
ознаки, що характеризують
малігнізацію пухлини: наявність
патологічних форм мітозу;
гіперплазія ендотелію дрібних
судин з облітерацією просвіту
частини з них; ущільнене
розташування пухлинних клітин;
наявність ядерного поліморфізму;
наявність некрозів. Якщо
хірургічне втручання,
спрямоване на видалення пухлини,
не проводилося, то діагноз вимагає підтвердження
шляхом проведення
стереотаксичної біопсії.
Обов’язковою умовою проведення
хіміотерапії є визначення
індивідуальної чутливості до
протипухлинних препаратів.
Пропонувати
наступні сучасні методи
оцінки індивідуальної
чутливості пухлини до
хіміопрепаратів:
- дослідження
особливостей експресії
генома пухлинної клітини і
використання їх для вибору
хіміотерапії (визначення
експресії рецепторів до
цитокінам, експресії генів-супресорів,
генів апоптозу, d-циклінзалежних
протеїнкіназ);
- оцінка
інгібування проліферативної
активності клітин пухлини (інтенсивність
включення 3-н тимідину, синтез
поліамінів);
- оцінка
резистентності до
хіміопрепаратів (активність
антиокислювальної системи,
активність алкілтрансферази);
- оцінка
інгібування загального
метаболізму клітин (активність
мітохондріальних ферментів);
- визначення
шляхи деградації пухлинних
клітин (некроз, апоптоз).
Вирішальний
обставиною, що визначає
ефективність лікування і
тривалість ремісії,
є обсяг хірургічного
видалення пухлини до призначення
хіміотерапія.
Вибір шляхів
введення хіміопрепарату повинен
забезпечити їх максимальну
концентрацію в пухлинної тканини.
Використовують системний, регіонарний,
внутрішньоартеріальний,
інтратекальний, інтерстиціальний
методи антибластичної
хіміотерапія. Для хіміотерапії
застосовують препарати алкілуючої
групи, антиметаболіти, препарати
природного походження,
антибластичні антибіотики,
синтетичні та напівсинтетичні
препарат. Безсумнівний
переваги має
поліхіміотерапія, що пояснюється
взаємодоповнюючим і потенціюючим
дією препаратів з різним
механізмом цитотоксичного
дія. Реальні перспективи
має метод введення
хіміопрепарату безпосередньо в
ложе видаленої пухлини. З цієї
метою імплантують препарат BCNU (кармустин).
Визначений
потенційними можливостями
володіє імунотерапія. В
теперішній час застосовують
наступні види імунотерапії:
- специфічний
імунотерапію антигенами,
отриманими з віддаленої
пухлина;
- неспецифічну
імунотерапію, спрямовану на
корекцію імунного статусу і
підвищення протипухлинного
імунітет;
- клітинний
імунотерапію-введення
активованих in vitro
лімфоцит;
- цитокінову
терапію-введення
рекомбінантних лімфоцитокінів,
інтерлейкіну – 2 або фактора
некрозу пухлини;
- комбінований
імунотерапія.
Представляти
інтерес дослідження в області
генної терапії пухлин мозку,
результати яких є
багатообіцяючими і найбільш
перспективний. Вивчаються фактори
зростання пухлин, вишукуються
можливі шляхи контролю та
уповільнення процесів їх розвитку,
що в комплексі проведених
лікувальних заходів дозволить
істотно продовжити період
ремісії і забезпечити високий
рівень якості життя хворих.
|