|
УДК 616.714+616.831]-001-089(191)
Особливість
надання діагностичної та
лікувальної допомоги при гострій черепно-мозковій травмі
у сільській місцевості
Педаченко
Є. Г., Морозов А. Н., Вільхов В. М.
Інститут
нейрохірургії ім. акад. А. П. Ромоданова
АМН України, м. Київ Вінницький медичний університет
він. Н. І. Пирогова, м. Вінниця
Ключовий
слова: сільське населення,
гостра черепно-мозкова травма,
нейрохірургічна допомога.
За даними
Держкомстату, сільське населення
України в 1997 р. становило 16 407,4 тис.
людина, тобто більше 30% загальної
чисельності населення країни, в тому
7,5 млн (45,7%) чоловіків і 8,9 млн (54,3%)
жінка. При цьому, якщо в так
званих індустріальних
областях чисельність сільського
населення не перевищувала 16-16, 5%, то в
таких сільськогосподарських
регіонах, як Вінницька,
Закарпатська, Івано-Франківська,
Рівненська, Тернопільська області та
ін. вона становила понад 50%.
В Україні
налічується близько 29 тис.
поселень сільського типу, на кожне
з яких в середньому припадає 566
жителів, при цьому в 2,7 тис. таких
населених пунктів проживає менше
50 осіб у кожному, близько 2,5 тис. сіл
знаходяться на відстані від 3 до 5 км
до доріг з твердим покриттям. В
цілому щільність сільського
населення в Україні дуже мала і
коливається від 25 до 70 осіб на 1 км 2 в
найбільш густонаселених районах.
Специфіка
умови сільської місцевості
визначає як основні принципи,
так і складності організації
медична допомога.
Треба
відзначити, що рівень смертності
сільського населення
працездатного віку
перевищує такий серед міського
населення за всіма класами причин
смерть.
В даний
час медична допомога в
сільській місцевості здійснюється
мережею лікувально-профілактичних
установ трьох рівнів –
первинного, вторинного і
третинний.
Формально
найбільш доступний для сільських
мешканців первинний рівень
представлений розташованими
безпосередньо в селах
фельдшерсько-акушерськими пунктами,
лікарськими амбулаторіями та
дільничними лікарнями.
У 1990 р. загальне
кількість фельдшерсько-акушерських
пунктів в Україні склало 16 422, в
водночас у 302 з них не було ні
одного медичного працівника. У 1995
році їх кількість дорівнювала 16 428,
медичні працівники
були відсутні в 369 з них.
Кількість
лікарських амбулаторій у 1990 р.
склало 1603, з них без лікарів було
54. У 1995 р. при загальній чисельності
лікарських амбулаторій 1791 року не були
укомплектовані лікарями 92.
Чисельність
дільничних лікарень до 1990 р. досягла
1456, у 35 з них не було жодного
лікарів. У 1995 р. в Україні було 1423
дільничні лікарні, в тому числі
без лікарів-42.
Вторинний
рівень надання медичної (спеціалізованої)
допомоги сільському населенню
забезпечується районними
лікарнями, диспансерами,
поліклініками та іншими районними
спеціалізованими лікувально-профілактичними
установами, в тому числі станціями
та відділеннями швидкої медичної
допомога. У 1990 р. в Україні було 480
центральних районних та 161 районна
Лікарня, до 1995 р їх чисельність
склала відповідно 480 і 146.
Кількість
лікарських ліжок в сільській
місцевості України в 1990 р. досягало
247,6 тис. одиниць (у тому числі в
центральних районних лікарнях-172,
5 тис., районних лікарнях-22, 3 тис.,
дільничних-52,8 тис.). У 1995 р. загальне
кількість ліжок склала 216,2 тис.
одиниць (відповідно в
центральних районних лікарнях-156,8
тис., районних лікарнях – 17,0 тис.,
дільничних лікарнях – 42,4 тис.).
Третинний
рівень надання медичної
високоспеціалізованої допомоги
сільському населенню представлений в
Україні обласними лікарнями,
поліклініками, клініками
інститутів та іншими
високоспеціалізованими лікувально-профілактичними
установами обласного та
загальнодержавного рівня.
Подібний
структура медичної допомоги
сільському населенню формально
досить високоорганізована, але
в основному розрахована на надання
першої медичної та первинної
госпітальної допомоги (первинний і
вторинний рівні), тому не в
змозі забезпечити
своєчасне надання
високоспеціалізованої допомоги
постраждалим з гострою черепно-мозковою
травма.
Навіть в
умовах центральних районних
лікарень допомога постраждалим з
гострою черепно-мозковою травмою
можлива, як правило, лише
медичними працівниками, не
мають спеціальної підготовки по
нейротравматології. В
більшості випадків головні лікарі
центральних районних лікарень,
завідувачі хірургічними та
травматологічними відділеннями
розраховують на обмежені в
останнім часом можливості
консультативної допомоги з боку
нейрохірургів по лінії санітарної
авіація. При цьому втрачається один з
основних факторів, що дозволяє
розраховувати на сприятливий
результат при важкій черепно-мозковій
травмі-фактор часу.
В цілях
з’ясування якості
діагностичної та лікувальної допомоги
при гострій черепно-мозковій травмі
у сільській місцевості нами було
проведено спеціальне
дослідження надання цієї допомоги
у Вінницькій області у 1992 р.
В
вивчався період часу в
центральні районні лікарні
області, а також в дільничні
лікарні сільській місцевості було
доставлено 3246 постраждалих з
гострою черепно-мозковою травмою.
Аналіз
отриманих анкетних даних
дозволив віднести до особливостей
черепно-мозкової травми в сільській
місцевості високу частоту травми,
отриманої в стані
алкогольного сп’яніння (1266 з 3246
хворих – 39 %), переважна
переважання в структурі черепно-мозкової
травми легенів черепно-мозкових
пошкоджень (2954 з 3246 – 91%), а також
низьку частоту травм (236 випадків) у
дітей (7,2% до загального числа
травмованих) і вкрай високі
показники летальності при важкій
черепно-мозковій травмі (померли 208
з 292 хворих – 71,9%.
Хірургічний
допомогу постраждалим здійснювали
переважно співробітники
Вінницького обласного
нейрохірургічного відділення по
лінії санітарної авіації. У 1992 р. по
заявками центральних районних
лікарень у зв’язку з черепно-мозковими
травмами було здійснено 221 виклик,
прооперовано на місцях 98 хворих.
Треба
особливо відзначити, що кожен 10-й
хворий з гострими внутрішньочерепними
гематомами був прооперований
нейрохірургом з істотним
запізненням (в стадії клінічної
декомпенсації), а в 20% випадків травм
головного мозку виїзди
нейрохірурга по лінії санітарної
авіації не були обґрунтованими.
Як правило,
центральні районні лікарні не
мали необхідного
діагностичного обладнання для
уточнення характеру поразки
головного мозку.
Тільки в 8 з
27 центральних районних лікарень
області для виключення об’ємного
внутрішньочерепного процесу
використовували ехоенцефалографи. Со
діагностичною та лікувальною метою
поперековий прокол був проведений
тільки 729 з 3246 надійшли (22,4%).
Отриманий
дані стали підставою до
проведення цілеспрямованої
організаційної роботи по
підвищенню якості медичної
допомоги при гострій нейротравмі.
Ця робота була
регламентована відповідними
наказами Вінницького обласного
управління охорони здоров’я,
якими, зокрема,
передбачалося виділення в
центральних районних лікарнях
спеціалістів (травматологів,
хірургів), відповідальних за
надання допомоги хворим з цим
видом травми. На базі обласного
нейрохірургічного відділення для
зазначених спеціалістів було
організовано щорічне (протягом 2-3
нед) проходження тематичних
курсів удосконалення.
В роботу
лікувально-профілактичний
установ області була активно
впроваджена розроблена в Інституті
нейрохірургії АМН України
експертна комп’ютерна система “Ургент-1,0”,
призначена в основному для
використання в умовах районних
лікарень медичними працівниками,
недостатньо підготовленими по
питань діагностики та лікування
гострої черепно-мозкової травми. Медична експертна система “Ургент-1”
записана на одній дискеті,
форматованої на 360Кб, і
дозволяє за допомогою звичайного
комп’ютера РС ХТ або РС АТ або
будь-якого, сумісного з ними, в
протягом 4-5 хв отримати
необхідну консультацію на рівні
кваліфікованого спеціаліста-нейрохірурга. В системі реалізовані Сучасні
підходи до оцінки клінічних форм
черепно-мозкової травми, тяжкості
стану хворого і виду
травматичного ураження мозку,
побудови діагнозу і проведення
основних схем лікування. Система
встановлює факт черепно-мозкової
травми, оберігає від помилок в
постановці діагнозу, допомагає
надати своєчасну і
кваліфіковану медичну
допомога потерпілому, визначає
необхідність виклику нейрохірурга.
З 1993 р.
постраждалих з тяжкою черепно-мозковою
травмою при відсутності вітальних
порушень стали транспортувати
безпосередньо у Вінницьке
обласне нейрохірургічне
відділення, оснащене необхідною
діагностичною апаратурою (в тому
числі комп’ютерним томографом), в
якому є всі умови для
проведення адекватної інтенсивної
терапія.
В результаті
проведених заходів на
протягом 1992-1996 рр. вдалося
знизити летальність при важкій
черепно-мозковій травмі у сільських
районах Вінницької області з 71,9 до 46,6%.
Така
чином, слід зробити висновок про
те, що природні та соціально-економічні
умови сільської місцевості,
розосередженість проживає в
нею населення істотно впливають
на рівень і якість наданої
медична допомога. Існуючий
організаційна структура так
званої сільської медицини не
орієнтована на масове надання
високоспеціалізованої, в тому
числі нейрохірургічної,
медичної допомоги, чого, в
зокрема, вимагає висока частота
гострої черепно-мозкової травми
серед сільського населення. У цих
умовах особливе значення
набуває пошук як оптимальних
організаційних форм наближення
такої допомоги до сільських жителів,
так і підвищення ефективності
діяльності відповідних
лікувально-профілактичний
установ та їх окремих
підрозділ. Приклад Вінницької
області переконливо
свідчить про те, що шляхом
науково-обґрунтованих і
професійно аргументованих
організаційних заходів навіть
без особливих економічних витрат
можна домогтися значного
поліпшення результатів лікування
постраждалих з гострою черепно-мозковою
травмою з сільської місцевості.
Поліпшення
медичної допомоги сільському
населенню, підвищення її якості та
доступності до рівня, не
поступається міському,
відповідає стратегічним
завданням галузі охорони здоров’я
Україна. Ці ж принципи
декларують ” рекомендації,
що стосуються охорони здоров’я в
сільській місцевості”, прийняті 18-й
Всесвітньою медичною Асамблеєю (Гельсінкі,
Фінляндія, Червень 1964 р.) з поправками,
внесеними 35-й Всесвітньої
медичною Асамблеєю (Венеція,
Італія, жовтень 1983 р.).
Особливості
надання діагностичної
та лікувальної допомоги
при гострій черепно-мозковій
травмі
в сільській місцевості
Педаченко Є.Г.,
Морозов А.М., Ольхов В.М.
Природні, соціально-економічні
та демографічні особливості
сільської місцевості значно
ускладнюють надання її жителям
висококваліфікованої медичної
допомоги при гострій черепно-мозковій
травмі і спричиняють високі
показники летальності. В
результаті здійснених у Вінницькій
області заходів – виділення в
центральних районних лікарнях
спеціалістів, відповідальних за
надання допомоги постраждалим з
даним видом травми, систематичного
їх навчанням на базі обласного
нейрохірургічного відділення,
впровадження в роботу лікарень
експертної комп’ютерної системи “Ургент-1,0”,
транспортування хворих із тяжкою
черепно-мозковою травмою
безпосередньо в обласне
нейрохірургічне відділення –
вдалося протягом 1992-1996 рр. знизити
летальність серед сільских жителів
при тяжкій черепно-мозковій травмі
з 71,9 до 46,6%.
Specifics of diagnosis and
treatment for acute head injuries in rural areas
Pedachenko Ye.G., Morozov A.N.,
Olhov V.M.
Natural, social, economic and demographic
specifics of rural areas considerably complicate the giving of
professional medical treatment for acute head injuries to
residents of such areas, and cause high levels of lethality. As a
result of measures implemented in the Vinnytsia region, namely,
the introduction of specialists responsible for treating
afflicted with such injuries at central regional hospitals, and a
systematical training of these specialists at the regional
neurosurgical departments, the introduction of the expert
computer system “Urgent-1,0” at regional hospitals, and the
transfer of afflicted with acute head injuries directly to
regional neurosurgical department, the level of lethality among
rural residents with acute head injuries was decreased from 71.9%
to 46.6% in the period from 1992 through 1996.
|