|
УДК 616.8-089.168-07:616-08-039.76-82
Організація
та принципи забезпечення реабілітаційного лікування хворих нейрохірургічного та
неврологічного профілю
Степаненко
І. В., Попова І. Ю., Лихачова Т. А.,
Бондар Т. С.
Інститут
нейрохірургії ім. акад. А. П.
Ромоданова, АМН України, м. Київ,
Україна
Ключовий
слова: відновне
лікування, порушення функцій,
Реабілітаційні центри.
Формування
уявлень в області
відновного лікування
є наслідком
тривалого процесу, в ході
якого тісно переплелися
моральні, етичні, соціально-економічні
і медичні проблеми. Особливо
це стосується хворих з
нейрохірургічними видами
захворювань, часто призводять до
вираженої інвалідизації.
Основоположний
уявлення про систему
реабілітації хворих
нейрохірургічного та
неврологічного профілю
базуються на наукових розробках
таких вчених, як Л. Е. Пелех і
співробітників кафедри реабілітації
КІУВ (1969-1994), В. Л. Найдін (1972), Л. Г. Столярова
і Г. Р. Ткачова (1978), т. д. Демиденко (1989,1990),
А.Н.Бєлова, О. Н. Щепетова (1998).
Згідно
літературними даними, а також
резолюції Празької наради
міністрів охорони здоров’я по
питань реабілітації (1967) і
Стандартними правилами забезпечення
рівних можливостей для інвалідів,
прийнятих Генеральною Асамблеєю
ООН на її 48-й сесії 20 грудня 1993
року (Резолюція 48/96), реабілітація ” означає
процес, який має на меті допомогти
інвалідам досягти оптимального
фізичного, інтелектуального,
психічного, соціального рівня
діяльності і підтримувати його,
надавши їм тим самим кошти
для зміни їх життя і розширення
рамок їх незалежності”. Не інакше як –
це система медичних і
соціальних заходів,
спрямованих на відновлення
порушених функцій, пристосування хворого
до самообслуговування і трудової
діяльність. При цьому, як
зазначає Т. Д. Демиденко (1989), чисто
медикаментозне (етіологічне і
патогенетичне) лікування не може
бути віднесено до медичної
реабілітації, інакше взагалі втрачає
сенс термін “лікування”.
Реабілітаційне
лікування має на увазі його
комплексність, етапність і
спадкоємність, призначення поряд
з медикаментозними засобами
комплексу фізіотерапевтичних
процедур та лікувальної фізкультури,
психотерапії та логопедії.
Обчислити
актуальність розробки
реабілітаційного напрямку в
медицині, а також для забезпечення
комплексності і наступності
лікування хворих деякі автори
пропонують створювати стаціонарні
Реабілітаційні центри (СРЦ), і
поліклінічні Реабілітаційні
центри (ПРЦ), здатні забезпечити
диспансерне спостереження за
хворими (Т. Д. Демиденко і співавт., 1990;
М. А. Соболюк та співавт., 1998; І. Г. Передерко
і співавт., 1998), а з урахуванням тяжкості
стани нейрохірургічних
хворих – навіть і реанімаційно-Реабілітаційні
відділення з метою проведення
раннього ефективного
реабілітаційного лікування важких
хворих під наглядом одного і
того ж персоналу (а .н. Кондратьєв і
співавт., 1998). Такий підхід, на думку
авторів, може значно
підвищити результат за шкалою
якості життя, звести до мінімуму
можливі порушення
наступності в лікуванні.
На цьому раніше
концентрували свою увагу і
багато інших авторів (Л. Е. Пелех і
співавт., 1986; Т. Д. Демиденко, 1990; Р. І. Львова
і співавт., 1990; З. І. Багатий, 1990),
відзначали, що для чіткої
організації лікувального процесу в
цілях досягнення максимально
можливого результату
відновлення втрачених функцій
хворого організація лікування
повинна бути побудована за методикою
“єдиний лікар-реабілітолог”. Тоді
можуть бути виключені
неузгодженість і дублювання
роботи медичного персоналу та
різних підрозділів,
забезпечують лікувальний процес. Лікарем-реабілітологом, по
Д. Демиденко (1990),
є лікар, який володіє
певною спеціальністю (невропатолог,
травматолог, кардіолог та ін.) і
основами фізіотерапії. Створення
відділення післяопераційної
реабілітації в нейрохірургічних
стаціонарах дозволяє забезпечити
також спадкоємність
нейрохірургічного та
реабілітаційного лікування. Хворий
у ранній період після
нейрохірургічних операцій
переводять у відділення реабілітації,
а в подальшому, при необхідності
проведення наступного етапу
операції-знову в
нейрохірургічне відділення (і. в. Степаненко,
Т.А. Лихачова і співавт., 1992).
У великих СРЦ
запропоновано створювати лікувально-реабілітаційні
поради (ЛРС) для забезпечення
динамічного контролю
ефективності відновлювальних
заходів, на чолі яких
повинні бути лікар-реабілітолог –
завідувач неврологічним або
нейрохірургічний
реабілітаційним відділенням, лікар
МСЕК, що визначають також
реабілітаційний потенціал (РП) та
індивідуальну програму
реабілітації хворого (ІПР) (Т. Д. Демиденко,
1989; З. і. багатий, 1990; М.А. Соболюк і співавт., 1998). При наявності реабілітаційного
відділення (СРЦ) штатний розклад
його може бути істотно
розширено (Т. Д. Демиденко, 1989). Крім
лікарів-невропатологів у відділенні
можуть працювати лікарі-фізіотерепевти,
трудотерапевти, соціологи,
логопед. Відповідно
збільшується і штат середнього
медичного персоналу. В
ізольованих відділеннях (неврологічних,
фізіотерапевтичних) такого
розширення штату наказами МОЗ не
передбачений.
Крім
створення СРЦ і ПРЦ, важливим, особливо
на етапах пізньої реабілітації,
є проведення санаторно-курортного
лікування в спеціалізованих
неврологічних і спінальних
санаторіях, здатних забезпечити
всі перераховані вище принципи
реабілітаційного лікування (В. В. Гринь,
П. А. Нагорний, 1998).
Значний
поширеність захворювань,
травм і пухлин нервової системи,
стійкість і складність порушень,
супроводжуються тривалою і
найчастіше стійкою втратою
працездатності, а також
вдосконалення медичної
Допомоги, що збільшує виживання
хворих при найважчих
пошкодженнях і захворюваннях
нервової системи і, тим самим,
збільшують кількість хворих,
потребують відновлювальному
лікуванні, ставлять проблему
реабілітації в неврології і
нейрохірургії в ряд найважливіших
медико-соціальних проблем
охорони здоров’я. Рішення цієї
проблеми залишається складним, так як
будь-який вид відновного
лікування пов’язаний з вимушеною
стимуляцією компенсаторних
механізмів, що щодо
деякого контингенту
нейрохірургічних хворих може
вважатися прийнятним лише в
визначених, фізіологічно
допустимих межах.
Весь
багаторічний досвід Інституту
нейрохірургії свідчить, що
рухливість цих кордонів абсолютно
різна при судинних і
запальних захворюваннях,
травмах Центральної та
периферичної нервової системи, а
також при онкологічних
захворюваннях різної
локалізації і ступеня анаплазії.
Крім того, вони залежать від таких
визначальних факторів, як обсяг
операції, характер процесу,
локалізація, розміри, стадія
клінічного розвитку процесу,
соматичний стан хворого,
вік і ін. тим більше, що всі ці
фактори діють не ізольовано, а
у взаємодії.
Темп і
ступінь відновлення порушених
функцій нервової системи в ранній
період визначаються рядом причин.
Більш давні функції менш вразливі
і краще відновлюються. І,
навпаки, молодші і більше
складні функції відновлюються
повільніше і не настільки досконало.
Великий
значення для відновлення
порушених функцій мають стадія
захворювання і тривалість
порушення цієї функції до операції.
Ніж в більш пізній стадії розвитку
захворювання оперований хворий і
чим довше існували ці
порушення, тим повільніше і менше
повно вони регресують.
Хірургічне втручання також
істотно змінює клінічну
картину захворювання, приєднуючи до
була нова симптоматика,
пов’язану з безпосереднім
пошкодженням мозкової тканини,
поглибленням порушень крово-і
ліквороциркуляції, набряком-набуханням
мозку, нейродинамічними зрушеннями.
Це обґрунтовує ранній початок
реабілітаційних заходів.
Основний
фізіологічною умовою, на
якому базується
відновне лікування хворих
нейрохірургічного та
неврологічного профілю, є
існування зони морфологічно
незмінених нейрональних
структур навколо вогнища деструкції,
або зони альтернативного парабіозу,
обумовленої розладом
кровообігу, набряком, порушенням
біохімізму в синапсах (Н .І. Гращенков,
1948; г.н. Сорохтін, 1961, та ін.). Це
визначає можливість
відновного лікування
порушень, обумовлених
пошкодженням як центральних, так і
периферичних відділів нервової
системи шляхом впливу на
різні ланки патологічного
процесу і відповідні мозкові
освіта. Відновлення
порушених функцій представляє
собою складний багатофакторний
процес структурної і
функціональної реорганізації. Пошкодження будь-якого рівня нервової
системи призводить до істотних
перебудов в ЦНС, зокрема до
перебудові структур
соматосенсорної системи. Відсутність аферентації при
паралічах або парезах призводить до
реактивації нервового центру з
інших аферентних джерел і
формування за допомогою механізмів
нервової пластичності його нової
організація. Крім того, дефіцит
припливу збуджуючих імпульсів до
інактивованих нервових клітин
ускладнює синаптичне
проведення, а стан
тривалої бездіяльності нейронів в
кінцевому підсумку призводить до їх
розпад. Тому ранній початок
реабілітаційних заходів
особливо актуально і повинно
проводитися поетапно і комплексно
з використанням медикаментозних
засобів, фізіотерапії,
трудотерапії та ортопедії.
Однак
фізіологічно і морфологічно
обумовлена необхідність
раннього початку реабілітаційних
заходів не виключає в
окремих випадках і
протипоказань до проведення
інтенсивної реабілітаційної
терапії в ранній післяопераційний
період. Протипоказаннями до
ранньої реабілітації слід
вважати наявність: 1) вираженою
загальномозкової симптоматики і
порушень гемодинаміки; 2) гіпертермії; 3)
ускладнень, обумовлених
оперативним втручанням; 4)
високого ступеня ризику повторної
гострої судинної церебральної
катастрофи; 5) в онкології-гліом
високого ступеня злоякісності
і метастатичних за характером
новоутворень головного і
спинного мозку; 6) виражених
порушень психічного статусу
хворих; 7) важкої соматичної
патологія. У цих випадках лікування
зводиться до звичайного
післяопераційному веденню
хворий.
При
відсутності протипоказань до
проведення ранніх
реабілітаційних заходів з
урахуванням патофізіологічних
механізмів відновлення
порушених функцій призначають
лікування, основним відмітним
моментом якого є
багаторівнева комбінація
медикаментозних засобів з
різними комплексами
фізіотерапевтичних заходів,
засобів ЛФК, масажу і
бальнеотерапії та ін. (Л. Е. Пелех і
співавт., 1984, 1986; і.Ю. Попова і співавт., 1989,1990;
І. в. Степаненко та співавт., 1989, 1992, 1997).
Відновлювальний
лікування призначають хворим,
які перенесли операції з приводу
травм Центральної та периферичної
нервової системи (М. А. Соболюк і
співавт., 1998; і.Г. Передерко та співавт., 1998;
В. в. Гринь і співавт., 1998; М. В. Квасницький,
1998), судинних і запальних
захворювань головного і спинного
мозку, патології міжхребцевих
дисків, паркінсонізму, пухлин
головного та спинного мозку,
вроджених аномалій розвитку
нервової системи (Т. Г. Тишкевич і
співавт., 1998; в.п. Берснєв і співавт., 1998; І. Ю. Попова
і співавт., 1998). Реабілітаційні
комплекси в цих випадках
спрямовані на усунення
рухових, статокоординаторних
порушень, поразок функції
черепних і периферичних нервів,
бульбарних розладів, порушень
пам’яті і мови, порушень функції
тазових органів, больових синдромів
(В.Н. Колесов і співавт., 1998; Т. В. Поштова,
1998).
Різноманіття
етіологічних факторів і
патогенетичних механізмів
виникаючих порушень,
всілякі їх поєднання і
взаємодії, відмінності
клінічних проявів і ступеня
тяжкості обумовлюють велике
різноманітність запропонованих методів
лікування. Відновне лікування
у нейрохірургічних стаціонарах
або в післяопераційних
реабілітаційних відділеннях
має бути своєчасним,
адекватним, поетапним,
спадкоємним і комплексним. Со
перших хвилин перебування хворих в
відділенні і до уточнення характеру
виниклих порушень їм продовжують
проводити розпочату в
нейрохірургічному відділенні
недиференційовану терапію,
попереджувальну розвиток
розладів життєво важливих систем
(серцево-судинної, дихальної)
і спрямовану на ліквідацію набряку
мозку, корекцію метаболічних розладів,
артеріального тиску. На цьому
тлі поступово переходять до
призначення диференційованої
терапії, яка в ранній
післяопераційний період
спрямована на відновлення
порушеного мозкового кровотоку,
включення колатерального
кровообігу, попередження
розвитку інфаркту мозку. З цієї
метою призначають вазоактивні
препарати, антиагреганти. При
необхідності застосовують
антикоагулянт. При реактивної
гіперглікемії проводять
гемодилюцію реополіглюкіном,
ізотонічним розчином натрію
хлориду, призначають засоби,
прискорюючі реституційні
процес. Встановлено, що
прискорення реституційних
процесів досягається застосуванням
медикаментозних засобів наступних
груп: 1) активаторів
біоенергетичного метаболізму; 2)
ноотропних засобів; 3) вітамінів групи
В; 4) амінокислот; 5) засобів,
поліпшують синаптичну передачу
нервових імпульсів; 6)
антигіпоксантів; 7) антиоксидантів; 8) інгібіторів протеолітичних
ферментів; 9) вазоактивних
препаратів; 10) симптоматичних
засоби.
Поряд з
інтенсивної медикаментозної
терапією після нормалізації
життєво важливих функцій в ранній
післяопераційний період
необхідно починати заняття
лікувальною гімнастикою, спрямовані
на попередження розвитку
пролежнів, контрактур, а в
надалі-масаж,
фізіотерапевтичні процедури.
Призначення
фізіотерапевтичних процедур не
тільки не протипоказано в ранній
післяопераційний період, як було
прийнято вважати в класичній
фізіотерапії, але і необхідно,
оскільки в ранній період вплив
їх на реституційні процеси
особливо ефективно.
Ефективність
застосування фізіотерапевтичних
методів лікування залежить від
правильного вибору необхідного
подразника з урахуванням стану
хворого, загальної реактивності
організму, активності процесу або
виразності окремих його
симптомів, супутніх
захворювань, площі та локалізації
раздражаемой зони, інтенсивності і
тривалості впливу і т. д. Часто доцільним буває
поєднання ряду фізичних методів,
доповнюють один одного, що впливають на
різні саногенетичні
механізми з метою підсумовування їх
дії для більш активної
реакції організму. Однак
позитивний ефект настає
лише при оптимальних дозах і
поєднаннях сумарного
подразника, інакше можна отримати
діаметрально протилежну
бажаної реакцію організму. Можливі загострення основного або
супутнього захворювання,
погіршення або порушення функції
серцево-судинної, нервової та
інших систем.
Рекомендувавши
наступні основні
фізіотерапевтичні процедури:
1)
електростимуляцію різних груп
м’язів-окорухових,
мімічних, глоткових (як
внутриглоточно, так і черезшкірно),
м’язів кінцівок і тулуба,
сечового міхура і кишечника при
порушення їх функції;
2)
електрофорез з різними
препаратами і по різним
методикам: траснкраніально,
трансорбітально, трансаурально,
трансназально; на комірцеву
зону, грудну клітку, область рубця
(електроелімінація). Електрофорез
призначають при больових синдромах,
часткової атрофії зорових
нервів, невритах слухових нервів,
статокоординаторних розладах
(Кавінтон трансназально),
мнестичних і сенсорних
розладах (Церебролізин
трансорбітально), затримки
сечовипускання (електрофорез з
пілокарпіном на область сечового
міхура), уросептичних
ускладненнях (інстиляції
відповідних антибактеріальних
препаратів при певній
мікрофлорі або амінокапронової
кислоти з подальшою
гальванізацією або впливом
ультразвуком на область сечового
міхур).
Крім того,
призначають дарсонвалізацію,
ультразвук, індуктотермію, УВЧ,
магнітотерапію, внутрішньовенне або
черезшкірне лазерне опромінення
крові, а пізніше-гідромасаж,
парафіново-озокеритові
аплікація. Доцільно
призначення комбінованих
фізіотерапевтичних процедур,
потенціюють один одного. Наприклад,
попереднє озвучування
окорухових, мімічних м’язів
ультразвуком перед їх
електростимуляцією.
Особливе
значення має також ранній початок
ЛФК і масажу, які проводять в
метою профілактики контрактур,
боротьби з гіпоксією, забезпечення
додаткової аферентної
імпульсації в осередку поразки,
поліпшення периферичної та
центральної гемодинаміки, функцій
серцево-судинної і дихальної
систем, трофіки.
Треба
підкреслити, що призначення
фізіотерапевтичних процедур
істотно прискорює перебіг
відновний процес. Так,
Електростимуляція підвищує
працездатність м’язів,
сприяє активізації обміну
речовин, підвищення АТФ в тканинах,
збільшення активності ферментів,
дає судинорозширювальний ефект.
Забезпечуючи зворотну аферентацію,
заповнює дефіцит імпульсації в
ЦНС, сприяє
антипарабіотичної перебудови
діяльності мозкових структур.
Електрофорез
дозволяє створити високу
концентрацію препарату у вогнищі
поразки, до якого при звичайному
способі введення доступ ліків
утруднений. Гальванічний струм,
крім того, покращує
кровообіг, стимулює
трофіку тканин, сприяє
розсмоктуванню продуктів тканинного
розпад. Він також знижує
активність холінестерази в тканинах
під катодом, тобто при розташуванні
катода на паретичной м’язі можна не
вводити антихолінестеразні
препарат. Під анодом активність холінестерази
підвищується і його доцільно
розташовувати в області контрактур
для зниження збудливості нервово-м’язового
апарату, а також в області больових
відчуття. При цьому часто можна
відмовитися від призначення натрію
оксибутирату, баклофену,
анальгетиків.
Ультрафонофорез
шляхом мікроальтернативних
впливів на клітинні структури
покращує процеси регенерації,
збільшує швидкість проведення по
нерву, стимулює тканинне
дихання, оптимізує
кровообіг і мікроциркуляцію,
прискорює розсмоктування продуктів
розпаду, надає знеболююче
дія, активізує гіпофізарно-надниркову
систему, нейровегетативні
процес. Його застосування також
дозволяє зменшити дози при
введення деяких
медикаментозних засобів або
кількість введених препаратів.
Після
перерахування такого арсеналу
медикаментозного і
фізіотерапевтичного лікування
може виникнути питання про
полипрагмазии в призначеннях.
Однак її можна уникнути, застосовуючи
строго індивідуальний підхід при
вибої лікування, яке призначають з
урахуванням характеру процесу і
провідного симптомокомплексу.
Курс лікування
триває зазвичай 3-5 тижнів. Критерій
завершення реабілітаційного
курсу є: 1) значне
поліпшення загального стану хворих;
2) практично повне
відновлення функцій; 3)
досягнення максимально можливих
на даному етапі результатів при
виконанні всіх умов Програми;
4) відсутність позитивної
динаміки при тих же умовах; 5) погіршення
стану хворого.
Курс
комплексного реабілітаційного
лікування рекомендується повторювати
через 2-3 міс.
На основі
багаторічного досвіду роботи
відділення післяопераційної
реабілітації Інституту
нейрохірургії розроблені схеми
відновного лікування
основних категорій хворих,
потребують післяопераційної
реабілітація. Вони можуть
використовуватися в
нейрохірургічних, а також
неврологічний,
спеціалізованих невролого-нейрохірургічних
реабілітаційних стаціонарах. Цей
схеми модифікуються в
відповідно до віку і
соматичним статусом хворих.
Хворим літнього віку
медикаментозну терапію проводять в
відповідно до вікових норм
і даптаціоннимі можливостями
організм. Тривалість і
кількість фізіотерапевтичних
процедур і комплекси ЛФК
визначаються тими ж факторами.
Така
чином, багаторічний досвід роботи
відділення післяопераційної
реабілітації Інституту
нейрохірургії свідчить про
тому, що застосування
диференційований
відновного лікування,
особливо в ранній
післяопераційний період,
дозволяє підвищити ефективність
лікування на 45-50% порівняно з
хворими, яким Реабілітаційні
комплекси не призначали.
|