|
Техніка
розширених корпоректомій
у шийному відділі хребта,
контроль вертебральної артерії
Пастушин А
І., Слинько Є. І., Муравський А. В.,
Нодаль Хотейн
Інститут
нейрохірургія
він.акад.А. П. Ромоданова АМН України,
м. Київ, Україна
Корпоректомія
шийних хребців розроблена Ralph
B. Cloward в 1958 р вона виконується при
переломах, переломо-вивихах шийних
хребців з компресією спинного
мозок. У запропонованій Кловардом
операції, як і в її модифікаціях,
для декомпресії спинного мозку
необхідно видалити 2-3 см
центральної частини тіла шийного
хребець. Для декомпресії
спинного мозку при травматичних
пошкодженнях цього обсягу
видаленого тіла достатньо. У той же
час при деяких патологічних
станах видалення центральної
частини тіла недостатньо. В основному
це стосується пухлинних уражень
тіл шийних хребців,
травматичних ушкоджень
хребців з супутньою
компресією вертебральної артерії.
У таких випадках необхідно
проведення тотальної
вертебректомії.
Мета
дослідження. Проведено вивчення
анатомо-топографічних
співвідношень, техніки хірургічних
втручань при тотальному
видаленні тіл шийних хребців,
поперечних відростків.
Проаналізовано ефективність
таких хірургічних втручань
при різних патологічних
процесах, вироблені показання до
їх проведення.
Матеріал і метод. Тотальні шийні вертебректомії
проведено 14 хворим. У 3 хворих
розвинулося метастатичне
поразка тіл хребців з
руйнуванням поперечних відростків,
компресією вертебральної артерії
з однієї або двох сторін. У 4 хворих
були саркоми тіл шийних хребців з
широким руйнуванням оточуючих
структур, у 1-хордома з ураженням
С3-С6 і компресією вертебральної
артерії, у 2-невриноми шийних
корінців з ростом пухлини
превертебрально і інтраканально. У
2 хворих виявлено плазмоцитоми
тіл хребців, у 1 —
гігантоклітинна пухлина С4
хребця і у 1 —
остеобластокластома С5 хребця.
Комплекс передопераційного
обстеження включав
рентгенографія,
магнітно-резонансну томографію,
двосторонню вертебральну
ангіографія.
Техніка
тотальної шийної вертебректомії . Після стандартного підходу до
передній поверхні тіл хребців
оголюють превертебральні м’язи. Превертебральні м’язи
отсепаровивают від передньої
поверхні тіл хребців, а також
на один хребець вище і нижче
планованої резекції. Латерально
превертебральні м’язи повністю
відокремлюють від поперечних відростків. Видаляють залишок м’язів від верхівки
поперечних відростків, диссекцію
продовжують в латеральну сторону
до виділення початкових відділів
шийних корінців. Надалі
розділяють зв’язки між поперечними
відростками, проводять
субперіостальне виділення
поперечних відростків. Гострозубці
Керрісона проводять резекцію
поперечних відростків і розтин
каналу вертебральної артерії. Після розтину каналу артерії на
рівні 2-3 хребців можливі
виділення і зміщення вертебральної
артерія. Кровотеча з
вертебральної вени контролюють,
використовуючи гемостатичну губку
яку поміщають в вертебральний
канал. Надалі вертебральну
артерію зміщують медіально і
проводять видалення латеральних
країв поперечних відростків. На
заключному етапі в цій стадії
з латеральної сторони від тіл
хребців знаходиться виділена
вертебральна артерія, під якою
з міжхребцевих отворів
проходять спинальні корінці. Останнім етапом є видалення
тіла хребця. Тіло видаляють фрезою,
дрилем, кусачками, кюреткою при його
пухлинному руйнуванні. Спочатку
видаляють центральну частину тіла
хребця до твердої мозкової
оболонка. Потім виробляють
резекцію тіла в латеральному
напрямок. На переднебоковой
поверхні твердої оболонки
виявляють місце виходу
спінальних корінців. Тіло хребця
видаляють латерально в сторону ходу
спінальних корінців. Виявлення
спинномозкових гангліїв зазвичай
свідчить про те, що за
залишком тіла ззаду розташовується
міжхребцевий отвір. Після
цього вертебральну артерію
зміщують латерально і видаляють
залишок латеральної частини тіла
хребця, що формує передній
край міжхребцевого отвору. Цим завершується етап передньої
форамінотомії-переднього
розтину корінцевого каналу. Після
цього оголюють передню
поверхня дурального мішка, з
переднебоковой поврехности
якого виходять спинномозкові
коріннячко. На рівні спінальних
гангліїв спереду від корінців
проходить вертебральна артерія. Єдиними кістковими
структурами є залишки
коренів дуг, розташованих
латерально від дурального мішка,
між спинальними корінцями. При
необхідності коріння дуг можуть бути
вилучені з переднього доступу до
міжхребцевих суглобів. Оперативне втручання
закінчують переднім корпородезом
широким аутотрансплантатом або
металопротакриловою конструкцією
при злоякісному
новоутворенні кістки.
Результат. Тотальна корпоректомія дозволила
у всіх оперованих хворих
досягти широкої передньої
декомпресії дурального мішка,
спинного мозку, спинномозкових
корінець. Основними показаннями до
даної операції є
пухлинні ураження тіл
хребців, проростання пухлини
через міжхребцеві отвори,
наявність компресії невральних
структура. Операція показана в тих
випадках, коли відзначається не тільки
компресія спинного мозку, але і
компреміровани спинномозкові
нерви, вертебральна артерія. Показання до такої операції при
хребетно-спінальної травми
є відносним. Зазвичай при
травматичних ураженнях
хребців стандартна
корпоректомія з розклинюючим
корпородезом дозволяє досягти
адекватної декомпресії спинного
мозку і його корінців. Тотальний
корпоректомія вимагає надалі
адекватної стабілізації широким
аутотрансплантатом з фіксацією
металевою пластиною при
доброякісних процесах і
металопротакриловою конструкцією
або кістковим цементом при
злоякісний.
Обговорення. Для досягнення радикального
видалення пухлин тіл шийних
хребців, а також декомпресії
спинного мозку і спинномозкових
нервів необхідно видалення не
тільки центральної частини тіла
хребців, але і його бічних частин,
тобто проведення тотальної
корпоректомії (S. E. Emery, 1994). Задля
тотального видалення тіла
необхідно розтин каналу
хребетної артерії, зміщення
хребетної артерії латерально. Тільки після проведення даного
етапу можливо безпечне видалення
тіла хребця. За даними D. G. Marchesi (1993),
у 42% хворих з пухлинами шийних
хребців відзначаються
радикулопатії, у 31% мієлопатії. При
проведення адекватної
декомпресії шляхом широкої
корпоректомії регрес
неврологічної симптоматики
спостерігається у 65% хворих. Забезпечення надійної стабілізації
дозволяє мобілізувати хворих в
ранній післяопераційний період. Однак автори в більшості
випадків проводили резекцію тільки
центральній частині тіл хребців. В
думку J. N. Weinstein (1992), широка
декомпресія спинного мозку і
радикальні резекції уражених
пухлиною тіл хребців дозволяють
частіше досягти регресу
неврологічного дефіциту,
продовжити термін ремісії, а при
доброякісних процесах
призводить до повного лікування
хворий. На думку D. J. Hall (1991) та J. M. Fuentes
(1989), адекватна стабілізація
кістковим аутотрансплантатом і
пластиною необхідна для
досягнення стабільності після
великих резекцій тіл шийних
хребець.
Попередня стаття
|
Наступна стаття
|