|
Рентгенологічна
оцінка післяопераційних рецидивів
гриж поперекових дисків
Рижик В. М.,
Потапов О. І., Кобець С. Ф., Костицький
М. М., Коцкович I. I.,
Левчук В. В., Кметюк В. М.
Обласна
клінічна лікарня,
м.Iвано-Франківськ, Україна
Грижа
міжхребцевого диска (ГМД) – досить
часта причина поперекового
больового синдрому. Iз всіх
захворювань нервової системи на
неї припадає близько 80% випадків
тимчасової втрати
непрацездатності.
Останнім часом
розширилося хірургічне лікування
дегенеративної хвороби диска і
особливо ГМД. Захворювання
міжхребцевого диска спричинює
радикулопатію (звичайну ішіалгію
або феморальну радикулопатію), яка
залежить від рівня стиснення
корінця. Компресія спинного мозку
ГМД на верхньопоперековому рівні
може призвести до синдрому conus
medullaris, а на нижньопоперековому — до
nиндрому cauda eguina. Випадки рецидиву
радикулярного болю в нижніх
кінцівках після дискектомії з
приводу ГМД ?осягають 25%. Iопри же, що
кісткова гіпертрофія і розвиток
інфекції також відіграють свою
роль у післяопераційних
ускладненнях, основною причиною
невдалих результатів оперативних
втручань є рецидив ГМД.
Обстежено 18
паці?нтів з рецидивами симптомів
ГМД на тому ж рівні і тому боці, на
яких було проведено операцію.
Симптоми рецидиву включали
радикулярний біль і (або)
неврологічний дефіцит
(гіпорефлексію, парез, гіпестезію).
У подальшому 9 пацієнтів були
прооперовані повторно. ?сім
пацієнтам проводили мієлографію
(МГ), комп’ютерну томомієлографію
(КТМГ), комп’ютерну томографію з
внутрішньовенним уведенням
рентгеноконтрастного препарату.
МГ проводили
шляхом люмбальної пункції на рівні
L3-L4 або L2-L3 з уведенням 12-15 мл
омніпаку-180 або омніпаку-240.
Рентгеноскопічно визначали
найоптимальнішу проекцію для
рентгенографії, додатково
виконували рентгенограми з
функціональними пробами.
КТМГ, як правило,
проводили протягом перших 3 год
після МГ, коли концентрація
контрасту ще залишалася достатньою
для візуалізації елементів
хребтового каналу. Пацієнта
обстежували в положенні лежачи на
животі при дослідженні патології
на рівні L3-L4 та L4-L5 і на спині — при
дослідженні патології на рівні L5-S1.
Товщина зрізів становила 4 і 2 мм,
кут нахилу гентрі коливався від +15
до +25 градусів.
При КТМГ додатково
обстежували два суміжні диски для
виключення в них ймовірної
патології, проводили
диференціальну діагностику з
варіантами розвитку і
недискогенними захворюваннями. Під
час проведення аналізу одержаного
зображення звертали увагу на
контури екстрадуральних утворень,
їхню орієнтацію щодо основних
напрямків поширення ГМД, форму і
розміщення епідуральної жирової
клітковини, щільність патологічних
змін, стан кісткових структур
хребтоворухового сегмента.
Враховуючи те, що
рубець на початкових стадіях має
добре кровопостачання, а грижовий
фрагмент взагалі не має судин, ми
застосовували методику
контрастного підсилення з болюсним
уведенням 50 мл омніпаку-240і.
Щільність патологічної ділянки
оцінювали до і після ін’єкції.
Завдяки
проведеним рентгенологічним
дослідженням ГМД було запідозрено
у 12 пацієнтів, післяопераційний
фіброз у 4, а поєднання обох
патологій у 2 прооперованих хворих.
Iз 9 повторно оперованих хворих ГМД,
знайдено у 5, післяопераційні
фібрози — у 2. У 2 пацієнтів ГМД
поєднувалися з фіброзом.
Аналізуючи
рентгенологічні симптоми, виявлені
із застосуванням різних методів,
можна простежити певні
закономірності проявів ГМД і
післяопераційного рубця.
Ознакам рубця при
МГ відповідала деформація
дурального мішка, яка часто
поширювалася вище і нижче від рівня
диска, нечіткість його контурів,
наявність арахноїдальних кіст і
порушення звичайного напрямку
корінців.
ГМД при МГ не
завжди має типову трикутну форму,
але вона часто набуває її при
обстеженні в положенні згинання чи
розгинання стоячи.
Післяопераційному
фіброзу при КТМ відповідали
симптоми додаткового
м’якотканного екстрадурального
компоненту, який мав тісний звязок
з твердою мозковою оболонкою. В
епідуральній клітковині
простежувалися волокнисті тяжі без
певних правил орієнтації. Часто між
контуром фіброзного кільця диска і
патологічними змінами
контурувалася нерівномірна
полоска епідуральної клітковини.
ГМД при КТМГ мала
нечіткі контури за рахунок
супутніх фіброзних змін і
щільності від +55 до +100 Н. В усіх
випадках це були несеквестровані
грижі, у яких простежувався
зв’язок з центральними відділами
диска, що значно полегшувало
диференціальну діагностику.
Завдяки методиці
болюсного введення контрасту зміну
щільності виявлено тільки у 5 з
прооперованих пацієнтів, тобто у
цих хворих вдалося констатувати
підвищення щільності на 15-22 одиниці
і запідозрити у них рецидив ГМД.
Рецидив болю і
неврологічний дефіцит у пацієнтів
після операції найчастіше
пов’язаний з рецидивом ГМД і
становить основну клінічну
проблему діагностики.
Післяопераційний рубець може
спричинити деформацію
спинномозкового мішка і
облітерацію муфт корінців,
симулюючи клініку грижі.
Неможливість відрізнити фіброз від
післяопераційної грижі призводить
до невдалих результатів операції у
хворих з “чистим” фіброзом.
Найінформативнішим методом у наших
дослідженнях стала КТ з болюсним
введенням контрасту. Застосовувані
методики МГ і КТМГ не завжди дають
можливість провести точний
диференціальний діагноз і виявляти
рецидив ГМД, але МГ допомагає
визначити протяжність великих
гриж, а КТМГ — знайти локальне
стиснення корінців дрібними
фрагментами і візуалізувати
артропатію міжхребцевих суглобів.
Попередня стаття
|
Наступна стаття
|