|
Особливість
техніки резекції
гнізда судинних мальформацій
спинного мозку
Слинько Є. І.
Інститут
нейрохірургія
він.акад.А. П. Ромоданова АМН України,
м. Київ, Україна
Спинальні
артеріовенозні мальформації (АВМ)
являють собою збірну групу
прогредиентних аномалій розвитку
судин спинного мозку і його
оболонка. Будучи потенційно
виліковною хірургічно патологією,
спинальні судинні
мальформації характеризуються всі
ще незадовільними
результатами лікування. Низький
ефективність лікувальних
заходів пов’язана з
протиріччям і у виборі
мікрохірургічної тактики при
різних типах АВМ, адекватністю
обсягу оперативних втручань.
Проведено аналіз
хірургічної тактики,
безпосередніх і віддалених
результатів хірургічного
лікування 23 хворих, яким у 1995-1998
були проведені відкриті
хірургічні втручання.
Особливу увагу приділено аналізу
залежності результатів
хірургічного втручання від
його радикальності і типу АВМ.
Матеріали та
метод. У 6 з 23 хворих були
дуральні артеріовенозні фістули,
у 8-перимедулярні АВФ, у 3 –
інтрамедулярні АВМ, у 6 –
кавернозні або Капілярні
ангіома.
Для діагностики
спінальних АВМ застосовували наступні
методи дослідження:
рентгенокомп’ютерну томографію
(КТ), магнітнорезонансну
томографію (МРТ),
магнітнорезонансну ангіографію,
комп’ютерно-томографічну
ангіографію, мієлографію
водорозчинними контрастними
речовинами, селективну
ангіографію (АГ).
Хірургічний
втручання проведені в
різні терміни від початку розвитку
захворювання. Залежно від типу
АВМ проводили хірургічне
кліпування приток, приток і
відтоків на різному рівні від АВМ,
резекцію гнізда АВМ.
Результат. Техніка хірургічних
втручань залежала від
ангіоархітектонічного типу АВМ і
її інтраопераційних особливостей.
Під час хірургічного
втручання представлялося
можливим отримати додаткову
інформацію про будову і
гемодинаміці АВМ. Так, під час
оперативного втручання
встановлювали локалізацію фістули,
шлях і напрямок відтоку крові з
мальформації. Накладення тимчасових
кліпс на декількох рівнях по
протяжності АВМ дозволяло
визначити напрямок відтоку
кров.
При дуральних
артеріовенозних фістулах
хірургічне втручання
починали з виявлення дренуючих
перимедулярних вен. Згодом,
слідуючи в проксимальному напрямку
по дренирующим венах, в листках
твердої мозкової оболонки
виявляли місце розташування
фістула. Адекватне встановлення
локалізації фістули було головною
метою хірургічного
втручання. Зазвичай фістула була
представлена різко розширеною
радикулярною артерією, що переходить
в радикуломенінгеальну артерію,
яка дренировалась в
перимедулярні вени. Вимкнення
фістули проводили в зоні переходу
розширеної радикуломенінгеальної
артерії в дренуючі вени, в той же
час приділяли увагу збереженню
радикуломедулярної артерії,
кровопостачальної спинний мозок. Хірургічна тактика не включала
як обов’язковий елемент видалення
або кліпування звивистих
дренуючих вен. Однак, якщо
дренуючі вени досягали
значних розмірів, викликали
Мас-Ефект і тиск в них
значно перевищувало нормальне
венозний тиск, необхідний для
дренування капілярної системи,
застосовували методику їх часткової
резекція. Відсутність кровотоку по
дренирующей вені після
кліпування фістули також
свідчило про те, що Відень
не дренує капілярну систему
спинного мозку. При резекції частина
видаляються венозних колекторів
перекривали кліпсами. Під час
оперативного втручання, після
ефективного виключення фістули
дренуючі вени спадалися і
усувався Мас-Ефект протягом
10-15 хв. при відсутності спадання
шунтуючих вен після кліпування
фістули необхідно продовжити
пошук додаткових фістул або
виявити ретроградний кровотік по
венозній системі. Феномен
ретроградного кровотоку
спостерігався в шийному відділі. в
якому кров в перимедулярні
Відня ретроградно надходила з
венозної системи задньої черепної
ямки, або в поперековому відділі, в
якому спостерігався ретроградний
кровотік в ростральному напрямку
з поперекової перивертебральной
венозної системи. Наявність
ретроградного кровотоку вимагало
накладення кліпс на венозні
колектори якомога проксимальніше
до джерела ретроградного
кровотоку.
При
перимедулярної артеріовенозної
фістуле хірургічна тактика була
спрямована на кліпування,
коагулювання і висічення АВМ. В
час оперативного втручання
визначення локалізації живлять
артерій і дренуючих вен через їх
подібного діаметра і
артеріалізованої крові у венах
у ряді випадків було вельми
скрутний. При наявності
конгломерату перимедулярної АВМ
застосовували методику
мікропрепарування та
“розплутування” АВМ. Ця методика
дозволяла ідентифікувати
живлять судини, дренирующие вени і
виділити вставні судини гнізда
АОМ. Методика полягала в
поступовому мікрохірургічному
виділення дренуючих венозних
судин по колу, потім
виділення виробляли в
проксимальному напрямку до
виявлення місця шунтування
кров. Місце шунтування зазвичай
було представлено впадає в
розширений конгломерат
перимедулярних вен
радикуломедулярної або
медулярною артерією. Шунтів, як і
дренуючих вен, було кілька. “Розплутавши” перимедулярний
конгломерат АВМ, вдавалося
встановити живлять і дренирующие
судини, визначити напрямок і
шляхи кровотоку. Наявність виділених
судин АВМ з усіх боків по
окружності на великому протязі
дозволяло безпечно накласти
кліпси на будь-якому рівні, легко
контролювати кровотечу. Накладення кліпс на судини без
достатнього їх виділення і
мобілізації часто супроводжувалося
розривом судин, при цьому
було відсутнє місце для повторного
накладення кліпс, контроль
кровотечею був скрутний. Після виділення судин АВМ кліпси
накладали на живлять артерії і
дренуючі вени, АВМ резецировали. Кліпси на живлять артерії
накладали дистальніше місця
відходження судин до спинного
мозок.
Хірургічний
втручання при
інтрамедулярних АВМ було найбільш
важкий. Після розтину твердої
оболонки досліджували поверхню
спинного мозку. Він завжди виглядав
розширеним, через піальну
оболонку часто просвічувалися
широкі судини внутрішньомозкової АВМ,
перимедулярно розташовувалися
виходять зі спинного мозку
дренуючі вени, а також вхідні
в спинний мозок живлять артерії. Хірургічне втручання
починали з виявлення і виділення
по колу живлять артерій. При
наявності високого кровотоку на
живлять артерії накладали
тимчасові кліпси. Після цього
виробляли обережне
відпрепарування тканини спинного
мозку від судин. Відпрепарування
тканини спинного мозку від судин АВМ
також можна було починати з
дренуючих вен. Ключовим моментом
було те, що тканина спинного
мозку не розсікалася, а
мікрохірургічно відділялася від
судин АВМ, починаючи з поверхні
спинного мозку і його піальної
оболонки, і слідувала в глибину
мозкової речовини. Перед цією
процедурою бажано було
накласти тимчасові кліпси на
живлять судини в місці їх
входження в спинний мозок. Без цього
контроль кровотечі з
травмованих судин АВМ,
розташованих в спинному мозку,
часто був скрутним і
травматичним. Після цього виділяли
внутрішньомозковий конгломерат
судин (гнізда) АВМ. Кліпування і
резекцію гнізда АВМ також починали
після виділення судин АВМ по
окружності і “розплутування”
гнізда АВМ. У міру виділення і
розплутування судин АВМ можна
було накласти проміжні
кліпси. В кінці оперативного
втручання кліпси залишали
тільки на живильних судинах і
дренуючих венах. При наявності
щільних зрощень між спинним
мозком і судинами гнізда АВМ частина
судин в спинному мозку залишалися
не зворушеними після їх повного
“знеструмлення”.
При ангіомах у
всіх хворих під час
хірургічного втручання
виявляли внутрішньомозкове
розташування мальформації. У 2
хворих ангіома мала екзофітне
поширення. Мальформація
кровопостачалися за рахунок невеликих
артерій, що виходять від передніх або
заднебокових спінальних артерій. Відтік крові здійснювався через
розширені спинномозкові вени. Ангіома складалася з сплетінь
дрібних судин з вогнищами старих
крововилив. На відміну від
“великих” АВМ ангіоми
характеризувалися нижчим
кровотоком. Це дозволяло
проводити резекцію ангіоми шляхом
її поступового коагулювання і
висічення. Зазвичай оперативне
втручання починали з
мієлотомії в зоні потовщення
спинного мозку. При виявленні
товстих живильних судин, що входять
у спинний мозок проводили
обережне “відсепарування”
тканини мозку навколо судин,
входять в спинний мозок. Якщо
внутрішньомозкова мальформація
являла собою ангіому,
що складається з дрібних судин,
виробляли мієлотомію,
поступове коагулювання
судин ангіоми, відділення їх від
тканини спинного мозку і висічення. Кровотеча з ангіоми рідко
бувало значним, легко
контролювати
мікрокоагуляцією, що дозволяло
безпечно проводити мієлотомію,
уникнути використання кліпс. Со
хірургічної точки зору
видалення ангіоми було найбільш
легким у порівнянні з іншими
мальформаціями.
Хороший результат
хірургічного лікування, як
правило, вдавалося досягти у
хворих з неглибокою початково
неврологічною симптоматикою і
помірним шунтуванням крові в
АОМ. Значний або частковий
регрес доопераційної
неврологічної симптоматики
відзначався у 15 хворих протягом 1-3
міс після хірургічного
втручання. У 7 хворих вихідна
симптоматика залишилася колишньою. У 1
хворого після часткової резекції
великої внутрішньомозкової
мальформації поглибився нижній
парапарез.
Контрольний
дослідження в післяопераційний
період проведено у 18 хворих, з них
у 6 хворих-МРТ, у 8-ангіографія,
у 4 – МРТ-ангіографія. Ангіографія
не виявила наявність АВМ. У 2 з 6
хворих, у яких проводили МРТ,
виявлено незначні
залишкові судинні зони з
підвищеним кровотоком. Повторний
МРТ та МРТ-ангіографія в більш
пізні терміни післяопераційного
періоду у цих двох хворих не
виявили ознак локального
патологічного кровотоку.
Повторні операції хворим не
проводити.
Обговорення. Поміж
спінальних інтрадуральних
мальформацій в даний час
прийнято розрізняти 4 основних типи: А
– дуральні артеріовенозні
фістули (радикуломенінгеальні
фістули); в-перимедулярні
артеріовенозні фістули (тип 1, тип
2, тип 3); з-внутрішньомозкові
артеріовенозні мальформації. Четвертий тип включає групу
обмежених судинних
мальформацій, до яких відносяться
кавернозні та Капілярні ангіоми,
венозні ангіоми, Капілярні
телеангіектазії. Хірургічний
тактика при різних типах АВМ
різний. Особливість
хірургічного видалення АВМ
обумовлені відмінностями в
розташуванні і типі живлять
судин, типі дренирующей системи і
напрямку шляхів дренажу,
об’ємного кровотоку в АВМ. Задля
проведення адекватного
хірургічного втручання
необхідно повне доопераційне
обстеження хворих, встановлення
всіх живильних артерій, шляхів відтоку
крові, розташування зон
шунтування і гнізда АВМ.
Попередня стаття
|
Наступна стаття
|