|
Бічний
підхід до патологічних процесів
Верхньо-шийного відділу хребта
Слинько О. І,
Пастушин А. І, Косінов А. Е,
Михайлівський В. С.
Інститут
нейрохірургія
він.акад.А. П. Ромоданова АМН України,
м. Київ, Україна
Введення. Патологічні процеси,
локалізуються на
краніовертебральному рівні, (С1-С2),
важкі для хірургічного підходу. Традиційно використовувана
ламінектомія має ряд серйозних
обмежень в підході до процесів,
локалізується вентрально від
спинного мозку, а також при
патологічних процесах тіл
хребців С1-С2. Запропонований в
початку 70-х років трансоральний
підхід обмежений патологією
кісткових структур С1-С2 і нижніми
відділами ската, характеризується
вузьким полем хірургічного
доступу, великою небезпекою
інфікування. Значний
кількість патологічних
процесів на краніовертебральному
рівні і рівні С1-С2 не можуть бути
досягнуто прямим хірургічним
способом. В першу чергу це
стосується інтра-екстрадуральних
пухлин краніовертебрального
зчленування (вентральні
менінгіоми, невриноми), пухлин
тіл С2, передньої дуги С1, нижніх
відділів ската.
Мета
дослідження. З метою поліпшення
хірургічного доступу до
краніовертебральної області та
області С1-С2 хребців, підвищення
радикальності хірургічного
видалення пухлин цієї локалізації
був розроблений і впроваджений
модифікований високий бічний
доступ до краніовертебральної
область.
Матеріал і
метод. Анатомічний
дослідження проведені на 4 трупах
і 2 формалін-фіксованих
анатомічних препаратах
хребет. Згодом високий
заднелатеральний підхід був
використаний у 6 хворих з
інтра-екстрадуральними пухлинами
краніовертебральної області-С1-
С2. У 2 хворих були вентральні
інтрадуральні менінгіоми на
рівні великого потиличного
отвори-С1-С2, у 4-невриноми
корінців С1, С2 вентролатеральної
інтра-екстрадуральної
локалізація.
Техніка
хірургічного втручання. Доступ виконується з заднього
парамедіанного розрізу. Він може
виконуватися у варіанті повної
ламінектомії та варіанті
геміламінектомії. В даному випадку
буде представлений варіант
геміламінектомії. Розріз
проводиться від С4 до потиличного
горб. Після диссекции м’язів від дуг
С1, С2 тіл оголюються виростки
потиличної кістки-С1, суглобів
С1-С2. Відокремлюються м’язи від луски
потиличної кістки до соскоподібного
відросток. Контроль вертебральної
артерії проводиться її виявленням
на рівні V3. Для цього необхідно
виявити поперечний відросток С1. Після сепарації від нього m. inferior oblique
і m. superior oblique виявляється петля
вертебральної артерії. При наявності
руйнування кісткових структур С1
хребця і його поперечного
відростка цей орієнтир втрачає своє
значення. При руйнуванні
поперечного відростка знайти
вертебральну артерію з заднього
доступу буває важко. З цієї точки
зору переднебоковой підхід має
ряд переваг. З цієї причини
заднебоковой доступ рекомендується
тільки для інтра-екстрадуральних
неврином, менінгіом цього рівня. Після того як артерія взята на
держалки, видаляється пухлина. Тверда оболонка розкривається
поздовжньо в дорсолатеральній
частина. При видаленні неврином С1, С2
цього доступу достатньо,
необхідність в додатковій
резекції виростків потиличної кістки
С1, або суглобових відростків С1, С2
виникає рідко. При наявності
вентральних менінгіом цього рівня
зазвичай потрібно проведення
додаткової резекції виростків
потиличної кістки С1, або суглобових
відростків С1, С2. Необхідність
проведення окципіто-цервікальної
стабілізації виникає при
резекції більш ніж 2/3 виростків
потиличної кістки, С1, або суглобових
відростків С1, С2.
Показання до
проведення бічних підходів. Показаннями до проведення
заднебокового підходу є в
основному інтрадуральні пухлини на
рівні С1-С2, великого потиличного
отвори, розташовані
вентрально від спинного мозку.
Пухлини мають
інтра-екстрадуральне
поширення також включені в
спектр показань до даного підходу.
В основному це вентральні
менінгіоми великого потиличного
отвори, рівня С1-С2, невриноми
корінців С1, С2.
Результат. Високий
заднелатеральний підхід застосований у
6 хворих з інтра-екстрадуральними
пухлинами краніовертебральної
області-С1-С2. У всіх хворих як з
невриномами, так і менінгіомами
проведено тотальне видалення
пухлина. Віддалений період
спостереження коливався від 0,3 до 2,9 років.
За цей період рецидивів пухлин
не позначено. За шкалою
неврологічної оцінки
ефективності хірургічних
втручань Nurick всі хворі
досягли 1-ї та 2-ї градації (повний
регрес симптоматики, значне
поліпшення відповідно).
Обговорення. Хірургічний
доступ до вентральних
патологічних процесів
краніовертебральної області,
області С1-С2 хребців є
важкий. До вентральних
патологічним процесам в цій
області слід віднести всі
патологічні процеси,
локалізуються спереду від спинного
мозок. Вони поділяються на 2 групи. До
1-й групі належать
інтрадуральні, інтрадуральні з
екстрадуральним поширенням
патологічні процеси. До цієї
групі також можна віднести
інтраканальні, екстрадуральні
патологічні процеси без
ураження кісткових структур С1, С2
хребців, нижніх відділів ската. К
2-й групі відносяться патологічні
екстрадуральні процеси,
вражаючі кісткові структури С1, С2
хребців, нижні відділи ската. Головна небезпека під час
виконання заднього доступу до
вентральним інтрадуральним
пухлин – це необхідність
значної ретракції спинного
мозок. Незважаючи на відносно
великі субарахноїдальні
простору на рівні С1-С2,
великого потиличного отвору,
значна ретракція спинного
мозку призводить до летального результату
у 5% випадків, в 10% випадків отмечаеіся
посилення неврологічної
симптоматики, в 13% випадків —
рецидиви пухлин внаслідок
неповного їх видалення. Для вирішення
проблеми більш прямого доступу та
хірургічного огляду під більш
прямим кутом до пухлин 1-ї групи
був запропонований заднебоковой,
бічний, латеральний,
екстремально-латеральні підходи до
краніовертебральної області. Найбільш повно заднебоковой підхід
розроблено в модифікації C. N. Sen,
L.N.Sekhar (1990). Ми використовували цей
підхід у власній модифікації
(більш латеральний підхід по
порівнянні із запропонованим). Ключовий
моментом такого підходу є
резекція частини або всіх виростків,
суглобових відростків, пряма
візуалізація бічної поверхні
спинного мозку на рівні С1-С2. Важливим є також
проксимальний і дистальний
контроль вертебральної артерії. В
нашими даними та повідомленнями
різних авторів, цей підхід
має наступні переваги:
1) інтрадуральні
процеси нижніх відділів ствола, С1-
С5 можуть бути досягнуті за допомогою
цього підходу під час одного
етап;
2) Відділення
пухлини від нижніх відділів стовбура і
спинного мозку можна проводити під
прямим контролем;
3) підхід дає
повну візуалізацію всієї
вентральної поверхні нижніх
відділів стовбура і спинного мозку;
4) доступ дає
можливість контролювати
вертебральну артерію, блокувати
кровопостачання пухлини на етапі
доступу, зменшити кровотечу під
час видалення пухлини;
5) можливість
видалити одним етапом
інтра-екстрадуральні пухлини в
вигляді гантелей (невриноми);
6) інтра-і
екстрадуральна частина менінгіом
може бути видалена одним етапом;
7) при збереженні
суглобових відростків і виростків з
протипроложний боку підхід не
викликає значною
нестабільність;
8) можливість
герметичного ушивання твердої
мозкової оболонки.
Попередня стаття
|
Наступна стаття
|