|
УДК 616.831.3-006
Малоінвазивна
кріохірургія пухлин гіпофіза
Сипитий
В. І., Циганков А. В.
Харківський
державний медичний
університет, Обласна клінічна лікарня, м. Харків,
Україна
Ключовий
слова: малоінвазивна,
стереотаксична кріодеструкція
пухлин гіпофіза, ендоскопія.
Хірургічний
лікування пухлин гіпофіза до
теперішнього часу залишається однією
з вельми складних проблем
нейроонкології [5]. Важливу роль в
удосконалення хірургічного
лікування пухлин гіпофіза зіграло
впровадження нових неінвазивних
методів діагностики-комп’ютерної
томографії, магнітно-резонансної
томографії, удосконалення
мікрохірургічної техніки,
стереотаксичних методів,
розробка нових
кріохірургічних пристроїв і
інструмент. На сучасному етапі
хірургічного лікування пухлин
гіпофіза віддається перевага
транссфеноїдальному доступу в
поєднанні з мікрохірургією і
застосуванням електронно-оптичного
перетворювача, ендоскопа [1,2,3,6,8,9].
Однією з
основних тенденцій розвитку
мікронейрохірургії є
розробка нових малоінвазивних
методів оперативного лікування
пухлин гіпофіза. Використання
мікрохірургії та стереотаксичної
технології стало основою ще для
одного сучасного напрямку
малоінвазивної нейрохірургії –
ендоскопічний.
Метод
стереотаксичної кріодеструкції
аденом гіпофіза є
досить ефективним і
відносно безпечним [4,7].
Метою нашої
роботи є
удосконалення операції
малоінвазивної стереотаксичної
кріодеструкції пухлин гіпофіза.
Матеріали та
метод. Проведено 16 операцій.
Вік хворих – від 16 до 69 років.
Серед них було 10 жінок та 6 чоловіків.
Тривалість клінічних
проявів захворювання – від 1 року
до 15 років. 10 хворих (6 чоловіків і 4
жінки) спостерігалися в клініці з
синдромом акромегалії, 6 пацієнток
спостерігалися з клінічними
проявами пролактиноми (аменорея-галакторея).
Оперативне втручання
проведено 10 хворим з
інтраселярним і 3 хворим з
незначним супраселярним (до
10 мм) поширенням, а також 3
хворим, у яких пухлина
проростала в основну пазуху. Весь
хворим діагноз встановлювали на
підставі результатів
комплексного обстеження, яке
включати:
- неврологічний
і офтальмологічне
дослідження;
- рентгенографія
череп;
- визначення
рівня гормонів гіпофіза в
крові радіоімунним методом;
- комп’ютерний
томографію головного мозку в
аксіальної і коронарної
проекціях з кроком 2 мм, магнітно-резонансну
томографія;
- каротидний
ангіографію головного мозку (у
11 хворих).
Визначати
рівень наступних гормонів:
адренокортикотропного (АКГТ),
соматотропного (СТГ), пролактину,
тиреотропного (ТТГ), трийодтироніну
(Т3), тироксину (Т4).
Хворі з
клінічним синдромом акромегалії
пред’являли скарги на головну
біль, зміна зовнішності,
збільшення розмірів кистей, стоп, а
також на оніміння, загальну слабкість,
сухість у роті, спрагу, біль в
суглобах, обмеження і
хворобливість рухів в
кінцівка. У всіх жінок
зазначалося порушення
менструального циклу, у чоловіків –
статева слабкість (у 7 хворих).
Нерідкими були скарги на
дратівливість і порушення сну,
зниження працездатності. В
окремих спостереженнях відзначені
гіперпігментація шкірних покривів.
Концентрація СТГ була підвищена в
середньому до 18-19 мг/мл. в окремих
випадках виявляли ознаки
цукрового діабету.
При
пролактотропної аденомі гіпофіза
спостерігалося підвищення
концентрації пролактину (від
незначного до 5014,0 мкЕД / мл).
Рівень інших тропних гормонів
був в межах норми або знижений.
Спостерігалися ожиріння, макромастія
зі спонтанним (або при натисканні
на молочні залози) виділенням
молокообразного секрету,
нагадує молоко. Надалі
приєднувалися й інші симптоми –
головний біль, зорові і
неврологічні порушення.
Техніка
операція. Для стереотаксичної
кріодеструкції аденом гіпофіза ми
використовували вдосконалений
стереотаксичний апарат на
основі моделі Richtert-Mundinger, набір
нейрохірургічних інструментів,
ендоскоп, відеокамеру, монітор,
джерело світла.
Операція
проводили за методикою,
розробленої в нашій клініці (а. с. N14852А). Голову хворого жорстко фіксували
у стереотаксичному апараті. Після обробки порожнини носа
розчином антибіотиків в один з
носових ходів (рекомендований
отоларингологом) під
ендотрахеальним наркозом вводили
стерильний трепан-направитель,
представляє собою трубку
діаметром 4 мм, загострену з одного
сторони по типу циркулярної фрези. Трепан-направитель зміцнювався на
рухомій платформі і під
рентгенологічним контролем
досягав передньої стінки основної
пазуха. Після корекції кута напрямку
трепана виробляли трепанацію
передньої стінки основної пазухи. В
трепан-направитель вводили
ендоскоп, за допомогою якого
оглядали порожнину основної
пазуха. Інструмент просували ко
дну турецького сідла. При
необхідності проводили повторну
корекцію напрямку трепана з
обов’язковим рентгенологічним
контролем в двох проекціях. Потім
трепан впритул підводили на дно
турецького сідла, в направитель
вводили фрезу діаметром 2,5 мм і
накладали фрезевое отвір. Со
допомогою ендоскопа оглядали зону
отвори і нижньопередній ділянку
пухлина. Проводили біопсію
пухлини за допомогою аспіратора і
спеціальних біоптерів під
рентгенологічним контролем і з
допомогою ендоскопа. Після біопсії в
порожнину пухлини вводили кріозонд (2,0
або 1,8 мм в діаметрі). Діаметр і форму
вогнища кріодеструкції (від 2 до 15 мм)
ми можемо змінювати завдяки
спеціальному регулюванню кріозонду
і часу подачі газу, в
залежності від даних КТ і ЯМР про
формі і місці розташування пухлини
по відношенню до гіпофізу і турецькому
сідло.
Через 5 хв
після охолодження кріозонд
витягати. За допомогою ендоскопа
виробляли візуальний контроль
вогнища кріодеструкції, витягували
трепан-направитель. У 7 хворих
отвір тампонували м’язом з
медичним клеєм.
В
післяопераційний період хворі
перебували на постільному режимі до
5 діб. Призначали антибіотики,
дегідратаційну, гормональну та
симптоматичну терапію.
Ускладнення: у
2 хворих була назальна лікворея (до
2 тижні), у 1-порушення функцій
відвідного нерва. Четверо хворих в
післяопераційний період отримували
замісну гормональну
терапію з приводу гіпопітуітарного
синдром.
Оцінка
результат. Термін спостереження за
оперованими хворими складав
від 1 року до 10 років.
З 16
оперованих хворих у 12 відзначено
значне поліпшення стану.
У них зник головний біль,
нормалізувався сон, зменшилися
симптоми акромегалії-набряклість
обличчя і кінцівок. Зниження рівня
гормонів росту в крові спостерігалося
у 6 хворих, у 2 він залишався на
колишньому рівні. У 7 хворих з
клінікою пролактиноми спостерігалися
зменшення головного болю,
поліпшення зору, зникнення
лактореї, зменшення ваги. У 2
пацієнток відновився
менструальний цикл. Одна хвора
змогла завагітніти і народити.
У 7 хворих
ендокринні порушення
регресували на
нетривалий час (1 і 2 роки).
Троє хворих з синдромом
акромегалії оперовані повторно (1
– через рік, 2-через 2 і 3 роки).
Висновок. Розроблений
метод селективної,
стереотаксичної, трансназально-транссфеноїдальної
кріодеструкції гіпофіза з
застосуванням ендоскопії є
досить ефективним,
малотравматичним і може бути
рекомендований для широкого
впровадження в клінічну практику.
Список
література
- Гук О.М.
Транссфеноїдальна хірургія
аденом гіпофіза //Україн. журн.
малоінвазівної та
ендоскопічної хірургії. – 1997. – Т.1,
N1. – С.63-65.
- Гук О.М.,
Возняк О.М., Пазюк В.О. Транссфеноїдальна
хірургія аденом гіпофіза у
хворих похилого віку:
результати 53 оперативних
втручань у 48 паціентів //Бюл.
УАН. – 1997. – N3. – С.38-41.
- Дюшеєв Б .Дж.
Кістозні аденоми гіпофіза.
Автореф. дис. … канд. мед. наука. –
К., 1992.
- Лапоногов
О. А., Пацко Я. В. Деякі
питання методики
стереотаксичної
кріохірургії гіпофіза. //Нейрохірургія.-
1974 – N7. – С. 86-91.
- Пухлини гіпофіза
і хіазмально-селлярної області
/ Під ред. Самотокіна Б. А. і
Хілько В . А. – Л.: Медицина, 1985. – 304
с.
- Пацко я. в. аденоми гіпофіза з великим
екстраселлярним
поширенням: Автореф. дис.
… д-ра. мед. наука. – К., 1987.
- Кріохірургія / За ред. Канделя Е. і. – м.:
Медицина 1974. – 303 с.
- Eitan Yaniv M.O., Z.Harry Rappaport M.D.
Endoscopic Transseptol Transsphenoidal Surgery for
Pituitary Tumors //Neurosurgery. – 1997. – N40.- P.944-946.
- A.Ramadan, Y.Al-Awadi. Surgical
experience in pituitary adenomas. Supp. 11-th
international congress of neurological surgery, 1997. – P.-120 [Р.5-612], V.99.
Малоінвазивна
кріохірургія пухлини гіпофіза
Сіпітий
В.І., Циганков О.В.
Проаналізовано
результати лікування 16 хворих з
пухлинами гіпофіза, оперованих
малоінвазивним методом (стереотаксична
селективна трансназально-транссфеноїдальна
кріодеструкція гіпофіза з
використанням ендоскопії). Аналіз
засвідчив високу ефективність
запропонованого методу. У 12 хворих
відзначалося значне поліпшення
стану – зменшувалися чи повністю
зникали головний біль, ендокринні
та зорові порушення. У 7 хворих
спостерігалося часткове
поліпшення стану.
Minimum invasion cryosurgery
of tumours of hypophysis
Sipity V.I., Tsygankov A.V.
Our report is based on analysis of 16 cases
with tumours of hypophysis operated by method with minimum
invasion called stereotaxic selective transnasal transphenoidal
cryodestruction of hypophysis with use of endoscopy. The analysis
of the results has shown high efficasy of the method suggested.
Twenty patients revealed significant improvement in the form of
alleviation or complete disappearance of headaches, endocrinic
and visual disturbances, 7 patients had partial improvement. The
suggested method can be widely applied to clinical practice.
|