|
УДК: 616.831.38-089.48:616.831.48-006
Ликворошунтирующие
операції в комплексі лікування
хворих з пухлинами в області III
шлуночок
Вербова
Л. Н., Шаверський А. В., Орлов Ю. А.
Інститут
нейрохірургії ім.акад.А. П. Ромоданова
АМН України, м. Київ, Україна
Ключовий
слова: ликворошунтирующие операції,
пухлини в області III шлуночка.
Локалізація
пухлини в області III шлуночка,
стратегічно важливому місці на шляху
відтоку цереброспінальної рідини,
обумовлює особливості і
труднощі в лікуванні хворих з
зазначеними новоутвореннями.
Зростаючий
рано чи пізно оклюзійна
гідроцефалія надалі під
багато в чому визначає лікувальну тактику
і в ряді випадків змушує хірургів
використовувати нерадикальні методи
лікування, спрямовані на поліпшення
загального стану хворого. З іншого
сторони, як не здасться це
парадоксальним, оклюзійна
гідроцефалія у зв’язку з адаптацією
мозку до створилися патологічним
умовам тривалий час може
протікати безсимптомно, в
результаті чого може досягти
значних розмірів. Корекція
ліквороциркуляції займає важливе
місце в комплексі хірургічного
лікування пухлин III шлуночка.
Крім
оклюзійного фактора в генезі
гідроцефалії мають значення
гіперсекреція ліквору і порушення
його резорбції в результаті
здавлення глибинних вен мозку.
Перше
роботи, присвячені застосуванню
паліативних ликворошунтирующих
операцій і створення нових шляхів
відтоку ліквору з шлуночків мозку,
з’явилися після того, як в 1939р. Arne
Torkildsen запропонував
вентрикулоцистернальне
шунтування [3]. І хоча в даний
час нейрохірурги використовують в
основному вентрікулоцервікальное
шунтування по Matson, назва
операції історично пов’язано з
вченим, які зробили неоціненний внесок у
лікування оклюзійної гідроцефалії
[1].
Іншим, не
менш важливим етапом в лікуванні
оклюзійної гідроцефалії було
поява екстракраніальних
клапанних ликворошунтирующих
систем [2].
В Інституті
нейрохірургії АМН України
вентрикулоцистерностомію по
Торкільдсену в лікуванні
оклюзійної гідроцефалії
застосовують з 60-х років, а
екстракраніальні
лікворешунтуючі операції – з 80-х
року.
Метою даної
роботи з’явилася оцінка
ефективності паліативних
операцій у хворих з пухлинами в
області III шлуночка.
Матеріал і
метод. В Інституті
нейрохірургії АМН України в період
часу з 1952 по 1998 р лікувалися 249
хворих з оклюзійною
гідроцефалією, обумовленої
пухлинами в області III шлуночка. В
клінічній картині захворювання у
всіх хворих домінував
гіпертензійно-гідроцефальний
синдром. Парез відвідного нерва,
атаксичні порушення при
пухлинах передніх відділів III
шлуночка, шум у вухах (іноді і
психічні порушення) нами також
були віднесені до проявів
гіпертензійно-гідроцефального
синдром.
Частина
симптомів виникала внаслідок
настала оклюзії лікворних
шляхів і різкого підвищення
внутрішньочерепного тиску. Інший
симптоми виникали внаслідок
вклинення мозку або порушення
метаболізм.
Поява у
хворого симптомів ураження
мезенцефальних відділів мозку
свідчило про початок
вклиненні стовбура мозку в
тенторіальну вирізку. Ендокринно-обмінні
порушення зазвичай виникали
внаслідок впливу пухлини на
гіпоталамічну та пінеальну
область.
Рядком
випадків у зв’язку з великими
розмірами пухлини і її
поширенням в сусідні
структури мозку оперативне
втручання, спрямоване на
видалення пухлини, не могло бути
проведений. Ликворошунтирующие
операції були покликані усунути
оклюзію лікворних шляхів, тим самим
сприяючи нормалізації
циркуляції цереброспінальної
рідина.
Характер
ликворошунтирующих операцій в
залежності від рівня оклюзії
представлений в табл. 1.
Таблиця 1 . Характер
ликворошунтирующих операцій
при пухлинах в
області III шлуночка |
|
Назва
операція
|
Кількість
спостереження
|
| Вентрикулоцистерностомія |
56
|
Операція
Стуккея-Скарфа |
77
|
Вентрикулоперитонеостомія
(односторонній) |
83
|
| Бівентрикулоперитонеостомія |
30
|
| Вентрикулоатріостомія |
3
|
| Всего |
249
|
Результат
і їх обговорення. Проведено аналіз
результатів ликворошунтирующих
операцій у хворих з пухлинами в
області III шлуночка.
При
вентрикулоцистерностомії по
Торкільдсену поліпшення стану
хворих з повним регресом
неврологічної симптоматики в
післяопераційний період відзначено
у 60% хворих з пухлинами в області III
шлуночок.
Ускладнення в
вигляді дисфункції шунтуючої
системи, запальних змін
і ліквореї спостерігалися у 15% хворих
після перенесеної
вентрикулоцистерностомії. На 9-й
день після операції помер 1 хворий в
результаті менінгоенцефаліту,
вентрикуліта.
У 25% хворих
після операції загальний стан
покращився, але зберігалася
вогнищева неврологічна
симптоматика.
Під час
контрольного огляду через 6 міс
після вентрикулоцистерностомії
стан оцінювали як хороший у 65%
хворих, задовільний – у 16,5%
і важке-у 18,5% хворих.
Операція
Стуккея-Скарфа була вироблена
всім хворим одномоментно при
видаленні пухлини переднесредніх
відділів III шлуночка. У зв’язку із
останньою обставиною оцінити
її ефективність не представилося
можливий.
Екстракраніальні
шунтуючі операції (вентрикулоперитонеостомія
і вентрикулоатріостомія) були
вироблено 116 хворим.
Поліпшення
загального стану безпосередньо
після операції, що супроводжується
регресом гіпертензійно-гідроцефального
синдрому, поліпшенням функції
зору і відсутністю осередкової
неврологічної симптоматики,
відзначено у 65% хворих з пухлинами в
області III шлуночка.
Стан
середньої тяжкості, обумовлене
зоровими і ендокринними
порушеннями, зберігалося у 25%
хворий. Стан було визнано
важким у 10% хворих. У них
розвинулися судоми, дисфункція
шунтуючої системи, і погіршилися
функції зору.
Через 3 міс
після екстракраніальних
шунтуючих операцій загальне
стан оцінювали як хороший у 74%
хворих, задовільний – у 14%,
важке – у 12%. Після операції померли
2 хворих.
В окрему
групу виділено 82 хворих, у
яких ликворошунтирующая
операція доповнила в різні
терміни видалення пухлини (краніофарингіома
– 78 спостережень, астроцитома-4
спостереження). Ликворошунтирующие
операції були проведені в терміни
від 1 міс до 3 років після видалення
пухлина. Стан хворих після
операції покращився у зв’язку з
регресом гіпертензійно-гідроцефального
синдром. Катамнез простежено в
терміни від 1 року до 6 років (в середньому за
3 роки). У всіх хворих було відзначено
прогресування основного
захворювання.
Третина
групу склали 28 хворих, у
яких ликворошунтирующие
операції проводили до видалення
пухлини (новоутворення
переднесредніх відділів-13
спостережень, пухлини задніх відділів
– 125 спостережень). Нормалізація
ликвородинамики покращувала загальне
стан хворого перед видаленням
пухлина. У цій групі померли 7
хворий. Стан хворих з
простеженим катамнезом в середньому
за 2,5 роки було задовільним.
Четвертувавши
групу хворих склали 6 хворих
з гігантськими кістозними
краніофарингіомами, яким при
наявності вираженого
гіпертензійно-гідроцефального
синдрому були проведені
лікровошунтуючі операції. На
наш погляд, вони зіграли як
позитивну роль (відзначено
зниження внутрішньочерепного тиску),
так і негативну, оскільки
розміри кіст збільшувалися. Померти
2 хворих. Катамнез простежено в
середньому протягом 3 років. У всіх
хворих відзначено прогресування
основного захворювання.
На закінчення
слід сказати, що розширення і
деформація шлуночків мозку,
супроводжуються вираженим
гіпертензійно-гідроцефальним
синдромом, спостерігається у 90% хворих
з пухлинами в області III шлуночка. Для корекції ликвородинамики
головне значення має видалення
пухлина. Застосування
ликворошунтирующих операцій у
хворих зазначеної групи дозволяє
досягти поліпшення і стабілізації
загального стану в 70-80% випадків. В
комплексі лікування хворих з
пухлинами в області III шлуночка
ликворошунтирующие операції можуть
бути використані до видалення
пухлини, під час видалення і після
нього в різні терміни. Проведення
ликворошунтирующих операцій до
видалення пухлини показано в
випадках вираженого
гіпертензійно-гідроцефального
синдрому і небезпеки розвитку
дислокації головного мозку. У
хворих з пухлинами задніх відділів
III шлуночка застосування
ликворошунтирующих операцій до
видалення пухлини має також і
профілактичне значення,
пов’язане з гостро розвивається
гідроцефалією в ранній
післяопераційний період.
Ликворошунтирующая
операція може бути завершальним
етапом оперативного втручання,
спрямованого на видалення пухлини
в області III шлуночка, при
неможливості відновлення
ликворооттока.
Застосування
ликворошунтирующих операцій в
різні терміни після видалення
пухлини є оптимальним для
корекції гіпертензійно-гідроцефального
синдрому, що зберігся або
з’явився після видалення
новоутворення.
Аналіз
найближчих і віддалених результатів
хірургічного лікування хворих з
пухлинами в області III шлуночка
свідчить про високу
ефективності використання
ликворошунтирующих операцій в
комплексному лікуванні хворих.
Летальні випадки і несприятливі
віддалені результати обумовлені
основним захворюванням.
Список
література
- Matson D.D. A new operation for the
treatment of communicating hyadrocephalus. Report of a
case secondary to generalized meningitis //J.Neurosurg.-1949.-V.6.-P.238-247.
- Pudenz R.H. The surgical treatment
of hydrocephalus. An historical Rewiew //Surg.Neurol.-1981.-V.15.-P.15-26.
- Torkildsen A. A new palliative
operation incases of inoperable occlusion of sylvian
aqueduct //Acta Chir.Scand.-Suppl.82.-1939.-P.117-124.
Лікворошунтуючі
операції в комплексі лікування
хворих з пухлинами у ділянці III
шлуночка
Вербова
Л. М., Шаверський О. В., Орлов Ю. О.
Проаналізовано
результати лікування 249 хворих з
пухлинами у ділянці III шлуночка, у
яких на різних його етапах
застосовували лікворошунтуючі
операції. Гіпертензійно-гідроцефальний
синдром відзначався у 90% хворих з
пухлинами III шлуночка.
Головна роль
в корекції ліквородинаміки
належить видаленню пухлини.
Лікворошунтуючі операції
поліпшили стан хворих у 70-80%
випадків.
Лікворошунтуючі
операції застосовували до
видалення пухлини, під час
видалення та після нього в різні
терміни з метою корекції
гіпертензійно-гідроцефального
синдрому. Лікворошунтуючі операції
входять до комплексного
хірургічного лікування хворих із
пухлинами IIIшлуночка.
Shunting operations in the
complex treatment of the patients with the III-rd ventricular
tumors
Verbova L.N., Shaverskiy A.V.,
Orlov Yu.A.
This report presents the results of the
treatment of 249 patients with the III-rd ventricle tumors and
shunting operations. 90% of patients had intracranial
hypertension. The main role in the correction of CSF-dynamics
belongs the tumor removal. The shunting operations have been
improved the condition in 70-80% of the patients. The shunting
operations were used betore the tumor removal, during the removal
and after it with the main goal-to correct intracranial
hypertension.
The shunting operations is the part of the
complex treatment given to the patients with the III-rd ventricle
tumors.
|