|
Результат
і їх обговорення. Оскільки
дитина постійно зростає і
розвивається, не можна говорити про
анатомо-фізіологічних нормах для
дітей взагалі або про особливості
течії тієї чи іншої патології без
обліку вікового аспекту.
Найбільш
зручно в практичному відношенні
розподіл на наступні періоди:
новонародженості (до 1 міс), грудної (від
1 до 12 міс), ясельний (від 1 до 3 років),
дошкільний (від 3 до 7 років) і шкільний (від
7 до 14 років).
Анатомо-фізіологічні
особливості черепа і головного
мозку у дітей першого року життя (наявність
джерельців і відкритих швів,
порівняно мала основа
черепа по відношенню до склепіння,
широкі субарахноїдальні щілини,
висока гідрофільність і
функціональна незрілість тканини
мозку, незначна
диференціювання коркових центрів і
багата васкуляризація мозку)
своєрідно впливають на клінічні
прояви ЧМТ в цьому віці.
В цілях
виявлення особливостей
клінічного перебігу тяжкої ЧМТ у
дітей першого року життя
проаналізовано історії хвороби 99
постраждалий.
У перші 6 ч
після травми госпіталізовано 43
дитини, через 1-3 доби-31, 3-10 діб-23 і
10-14 діб-2. У 94 дітей була закрита, у
2 відкрита непроникаюча і у 3
відкрита Проникаюча ЧМТ. Удар
тяжкого ступеня були у 13 дітей і у 26
– забій зі здавленням.
Дифузний
аксональних пошкоджень в цьому
віці ми не спостерігали. Перелом
склепіння черепа було у 77 дітей (77,7%),
основи черепа у 2 (2%). У 62 дітей
удари мозку супроводжувалися
субарахноїдальним крововиливом. Внутрішньочерепна гематома і гідрома
діагностована у 25 дітей, у 4 –
вдавлені переломи. Втрата
свідомості у дітей першого року життя
спостерігається досить рідко – у 10 з
99. Тому найбільш часто батьки
звертаються до лікаря з приводу
появи у дитини
подапоневротіческой гематоми. Надійшли в клініку в
задоволеному стані (по ШКГ –
15 балів) 63,6% дітей у віці до
року, 28% – в оглушеному стані (13-14
балів), 4,2% – у стані сопору (9-12
балів) і 4,2% в коматозному стані
(4-8 балів). Світлий проміжок був у
18 дітей (19,1%). Одноразова або
багаторазова блювота відзначена у 38
діти. Частіше батьки звертали
увага на загальмованість,
сонливість, млявість дитини (32
діти). Психомоторний або
рухове збудження було у 16
діти. Грубі неврологічні
розлади спостерігалися у
поодиноких хворих. Епісиндром був у
16 дітей (у 2-фокальні, у 1 –
клонічні, у 1-точеские, у 9 –
тоніко-клонічні і у 3 –
горметонічні). Постуральні
реакції, декортикаційна та дезеребраційна
ригідність були відповідно у 1,
2 і 5 дітей. Анізокорія відзначена у 3
дітей, пригнічення або відсутність
зіничних і рогівкових рефлексів –
у 20, парез погляду – у 2, геміпарез – у 4
діти. Підвищення м’язового тонусу
зафіксовано у 14, зниження його-у
11 і змінюється тонус – у 6 дітей. Патологічні стопні рефлекси і
симптоми роздратування мозкових
оболонок виявлено в одиничних
спостереження. Порівняно частіше у
дітей віком до року
спостерігалися вегетативні
порушення (судинні,
діенцефальні).
Мізерність
осередкової і загальномозкової
симптоматики у дітей першого року
життя, стерте і малосимптомне
перебіг важкої черепно-мозкової
травми створює видимість легкості
травма.
Результат
важкої ЧМТ у дітей до 1 року при
своєчасної діагностики та
адекватному лікуванні сприятливі.
З 99 дітей померли 6 (причина смерті у
5-набряк і набухання головного мозку
з утиском стовбура, у 1 –
менінгоенцефаліт).
Удар
головного мозку спостерігалися у 29
дітей ясельного віку, серед
постраждалих переважали хлопчики
(62%). У 62% малюків була побутова травма,
у 20,6% – транспортна і 17,2% – Вулична.
У перші 6 ч
після травми госпіталізовано 75,8%
дітей, через 1-3 доби-17,2%, після 3 діб –
6,9%. У 65,5% дітей була закрита, у 27,5% –
відкрита непроникаюча і у 6,9% – відкрита
Проникаюча ЧМТ.
Забій середньої
ступеня тяжкості діагностовано у 37,9%
постраждалих, тяжкого ступеня – у 31,03%,
забій зі здавленням-у 17,2% дітей. В
цьому віці у 13,7% дітей було
дифузне аксональне пошкодження
головного мозку. Переломи склепіння
черепа, як і у дітей грудного
віку, відзначалися у більшості
пацієнт. Перелом основи
черепа становив 41,3% (у дітей
грудного віку – у 2%).
У дітей
ясельного віку нами відзначено
більш рідкісне виявлення ударів
головного мозку зі здавленням – 17,2% (у
дітей грудного віку-26%). Втрата
свідомості тривалістю до 5 хв
була у 24,1% дітей, 1 добу і більше – у 34,4%,
а у 41,38% дітей ЧМТ не супроводжувалася
втратою свідомості. Блювота у дітей
ясельного віку є одним
з найбільш частих симптомів ЧМТ (одноразова
блювота була у 18,5%, багаторазова – у 51,8%).
Більше 31%
дітей поступили в клініку в
задовільному стані (по
ШКГ-15 балів), 31% – в оглушеному
стані (13-14 балів), 6,9% – в
стані сопору (9-12 балів) і 31% – в
коматозному стані (4-8 балів).
Світлий проміжок спостерігався у 17,4%
діти. Руховий або
психічне збудження відзначено у
16% дітей. У 17,2% дітей при вступі
спостерігалися горметоніческіе
судоми, які в основному
регресували до 4-7-ї доби. У 6,2%
дітей спостерігалися судоми і
зберігалися вони до 8-14 діб (всі діти
з ДАП).
Парез
кінцівок різного ступеня
вираженості виявлено у 17% дітей.
Підвищення м’язового тонусу було у 17,2%,
зниження – у 17,2% і мінливий тонус –
у 3,45% дітей. Патологічні стопні
рефлекси і симптоми роздратування
мозкових оболонок спостерігалися
відповідно в 22,2 і 17,1%
спостереження.
При важкому
ударі головного мозку чітко
виявлялися вегетативно-вісцеральні
і стовбурові симптоми. У одних
хворих переважали загальномозкові і
стовбурові симптоми, У інших –
вогнищеві при слабкій вираженості
загальномозкових проявів.
Померли 5 з 29
діти. Причинами смерті у всіх їх
були набряк і набухання
головного мозку, крововилив в
стовбур, обмеження стовбура головного
мозок.
Удар
головного мозку у дітей
дошкільного віку склали 21,5%
спостереження. У цьому віці
переважання хлопчиків над
дівчатками стає більш чітким (72,2
і 27,7% відповідно). За рахунок
збільшення частки вуличної і
транспортної травм (26,5 і 31,3%
відповідно), зменшується частка
побутовий (40,9%).
У перші 6 ч
після травми госпіталізовано 80,2%
діти. Решта дітей були
госпіталізовані протягом 6 діб. У
72,7% дітей була закрита, у 13,2% –
відкрита непроникаюча, а у 14,5% –
відкрита Проникаюча ЧМТ. Удар
середнього ступеня тяжкості
зареєстровано у 29 (34,9%)
постраждалих, забій важкого ступеня
– у 22 (26,5%), забій зі здавленням-у 29 (34,9%),
і дифузне аксональне
пошкодження – у 3 (3,6%) дітей. Перелом
склепіння черепа, як і у дітей молодших
вікових груп, зустрічається
досить часто (71,1%) спостерігається
збільшення кількості дітей з
вдавленими переломами (22,8%) і
переломами склепіння з переходом на
основа (13,2%). Переломи основи
черепа зустрічалися в 25,3% спостережень. У цьому віці втрата свідомості
тривалістю від декількох хвилин
до декількох діб відзначалася у 62,6%
пацієнт. Багаторазова блювота у
дітей дошкільного віку
спостерігалася в 53 % випадків,
одноразова блювота – у 14,8%. В
порівнянні з дітьми молодших
вікових груп, зменшується
кількість дітей, що надійшли в
клініку в задовільному
стані (13,2%). Збільшуватися
кількість дітей, що надійшли в
оглушеному, сопорозном і
коматозному стані (відповідно
54,2, 12,1 і 20,5%). Світлий проміжок був
у 21,6% дітей. Руховий і
психічне збудження
спостерігається частіше (33,7%), ніж у дітей
молодших вікових груп. Судомний синдром відзначений у 9,6%
дітей (тонічні судоми-у 1,2%,
тоніко-клонічні – у 4,8% і
горметонічні – у 3,61%). Особливо
яскраво проявляються симптоми зі
сторони оральних відділів ствола
мозку: анізокорія (36,1%), зниження
реакції зіниць на світло (55,4%), парез
погляду (7,2%). Ці порушення швидко
регресувати. Вогнищеві симптоми
досягали ступеня негрубого моно-
або геміпарезу (18,2%), рідше
відзначалися патологічні стопні
рефлекси і симптоми роздратування
мозкових оболонок (16,8 і 28,2%
відповідно). Вегетативний
порушення зафіксовані в 37,2%
спостережень, симптоми орального
автоматизму – у 28,3% (мали тенденцію
до наростання і досягали 46,1% на 2-4-ті
доба). Летальний результат в цій
віковій групі відзначений в 8,4%
випадок.
Удар
головного мозку, за нашими даними,
бувають частіше у дітей шкільного
віку (45,1%). При цьому причиною
пошкодження в 45,4% спостережень
є Вулична пригода, в 36,2%
– автодорожнє, у 9,7% – травма побутова. У цьому віці діагностують вже
шкільну (4,2%), а також спортивну (2,3%)
травма. Стає більш важкою
ЧМТ: у 29,3% відзначені удари головного
мозку важкого ступеня, у 22,9% – забої
зі здавленням і у 7,5% – дифузні
аксональні пошкодження. У 52,7%
спостережень забій мозку
супроводжувався переломом кісток
склепіння і в 26,4% – основи черепа. У 74,1%
постраждалих була закрита, у 18,3% –
відкрита непроникаюча і у 7,47% –
відкрита Проникаюча ЧМТ. У 79%
хворих забій супроводжувався
субарахноїдальними
крововилив. У цьому віці
різко зменшується кількість дітей,
надійшли в задовільному
стані (17,8%). В основному дітей
госпіталізують в оглушеному (44,8%)
або сопорозно-коматозному (37,2%)
стан. Руховий і
психічне збудження
спостерігалося у 41,5% дітей. Втрата
свідомості відзначена у 79,1% дітей цього
вік. У 58,2% дітей була
багаторазова або одноразова блювота
(17,6%).
У цьому
віці судомний синдром
зустрічається частіше (12%), ніж у дітей
молодших вікових груп, частіше
спостерігаються горметоніческіе
судоми (9,2%). У 16% дітей в перші 24 год
після травми констатована
декортикационная і
децеребрационная ригідність. Симптоми, що свідчать про
залученні оральних відділів ствола
головного мозку, зустрічаються частіше,
ніж у дітей молодших вікових
група. За нашими даними, вони
складають 59,7% спостережень. Спонтанний горизонтальний дрібно-
або середньорозмашистий ністагм
відзначений у 39,7% дітей і у 11,3% – парез
погляд. Більш виражені і стійки
дисфункції черепно-мозкових нервів. Парез кінцівок при надходженні
спостерігався у 16,2% дітей і мав
тенденцію до наростання, особливо на
4-7-у добу (20%). М’язовий тонус був
підвищений у 17,2% дітей (у 13,7% – з обох
сторін і у 3,45% – з однієї). Знижений
м’язовий тонус був у в 12,4%
постраждалих (у 10,3% двосторонній і
у 2,1% односторонній). Патологічний
стопні рефлекси і симптоми
роздратування мозкових оболонок були
більш яскраво виражені на 3-5-ту добу
після ЧМТ і відзначені в 34,7 і 41,3%
спостережень відповідно. Вегетативні порушення
зафіксовано у 38,4% спостережень. Вони
були виражені більшою мірою на 3-5-е
доба. Симптоми орального
автоматизму констатовано у 40,7%
дітей шкільного віку.
Летальність
у дітей шкільного віку
склала 4,6% спостережень.
Задля
діагностики важкої ЧМТ у дітей
різного віку широко
використовують такі методи
діагностики, які є
більш інформативними і менш
травматичними, а саме: НСГ, КТ, МРТ.
КТ в гострий період травми
проведена у 309 дітей, МРТ-у 43, НСГ
– у 73.
Ультразвуковий
дослідження у віці до року
є одним з провідних методів.
За допомогою НСГ стає можливою
не тільки Діагностика
внутрішньочерепних гематом і вогнищ
удару, але і визначення ступеня
вираженості набряку головного мозку,
виявлення змін шлуночкової
система. НСГ проведено у 73 дітей,
при динамічному контролі виявлено
субдуральну гематому у 19
пацієнтів, субдуральну гідрому-у
2.
Рентгенографія
черепа є необхідним
дослідженням у всіх випадках ЧМТ.
Виявлення перелому склепіння черепа в
цьому віці свідчить про
забитті головного мозку.
При ударах
головного мозку середнього ступеня
тяжкості на КТ виявляли ділянки
зниженої щільності в корі
великого мозку з поширенням
на білу речовину. Удар
виявляли як на стороні удару,
так і на протилежній-по
механізму протиудару. При ударах
тяжкого ступеня визначаються
різних розмірів вогнища ударів
мозку у вигляді підвищення щільності,
що свідчить про
геморагічному їх компоненті. При
дифузних аксональних
пошкодженнях на тлі дифузного
набряк головного мозку
визначаються мелкоточечние
крововиливи в білій речовині,
мозолистому тілі і в області
підкіркових гангліїв. КТ є
найбільш цінним методом
діагностики внутрішньочерепних
гематома.
МРТ в
останні роки широко застосовується
у нейротравматології і є
одним з цінних методів ранньої
діагностики патологічних
процесів головного мозку, оцінки
рівня внутрішньочерепного тиску,
виявлення внутрішньочерепних гематом,
особливо множинних, і
дозволяє контролювати динаміку
патологічного процесу в різні
терміни травматичної хвороби
головного мозку.
Така
чином, діти різних вікових
груп далеко не однозначно
реагують на ЧМТ. Віковий
анатомо-фізіологічні
особливості розвивається
організму накладають відбиток на
перебіг і прогноз їх. У кожній
віковій групі є свої
особливості, що вимагають
диференційованої діагностики.
Найбільш інформативними методами
діагностики важкої ЧМТ у дітей
є НСГ, КТ, МРТ
Список
література
- Артарян
А. А., Бродський Ю. С., Ліхтерман Л. Б.
та ін. клінічна
Класифікація черепно-мозкової
травми у дітей//. Класифікація
черепно-мозкової травми / під
ред. А. Н. Коновалова. – М., 1992. – С. 50-67.
- Дамье Н. Г. основи травматології дитячого
вік. – М.: Медицина, 1960. – С. 93-121.
- Банін А. В.,
Артірян А. а., Гайовий о. в. закрита важка черепно-мозкова
травма у дітей / / IV Всесоюз.
з’їзд нейрохірургів. – Л., 1988. – С.67.
- Загробян
С. Г., Дарбінян В. Ж., Загробян А. С.
і ін. Деякі особливості
гострого періоду ЧМТ у дітей.
Проблеми нейротравми і
судинної патології
головного мозку / Тез.докл.
межобл.конф.нейрохірург,
невропатологів, травматологів.
(Братськ, 15-16 червня). – Іркутськ, 1983. –
С. 62-66.
- Кисельов
В. п., Козирєв В. А. Черепно-мозкова
травма у дітей. М.: Медицина, 1971.
– 243 с.
- Корнієнко
В. Н., Васін Н. Я., Кузьменко В. А. Комп’ютерна томографія в
діагностиці черепно-мозкової
травма. – М.: Медицина, 1987. – 288 с.
- Ормантаєв
К. С. важка черепно-мозкова
травма у дітей. – М. – Л.: Медицина,
1982. – 286 с.
- Пельц Б. А. клініка, діагностика та лікування
забоїв головного мозку у дітей / / Нейрохірургія.
– Вип.13. – С. 19-26.
- Потапов
А. А., Ліхтерман Л. Б., Касумова С. Ю.
та ін. дифузні аксональні
пошкодження головного мозку //
Вопр. нейрохірургія. – 1990. – N2. – С. 3-7.
- Сутеркіна
М. М. закрита черепно-мозкова
травма у дітей / / Журн.
невропатол. і психіатр. – 1985. – N10.
– С. 1564-1571.
- Bruce D.A., Alavi A., Bilaniuk L.T. et
al. Diffuse cerebral swelling following head injuries
in children the syndrome of “Malignant brain edema”
//J.Neurosurg., – 1981. – 54. – P.170-178.
- Raimondi A.J. Pediatric
Neurosurgery. /Springer-Verlag., 1991. – 545 p.
Клініка,
діагностика та кінець важкої
черепно-мозкової травми у дітей
різних вікових груп
Єгунян М.А.
У основу праці покладено
результати аналізу 385 історій
хвороб дітей з тяжкою черепно-мозковою
травмою, які лікувалися в Інституті
нейрохірургії в 1993-1996 рр. Серед
постраждалих різного віку
переважали хлопчики. За віком дітей
було розподілено на такі групи:
новонароджені (до 1 міс), грудного (від
1 до 12 міс), ясельного (від 1 до 3 років),
дошкільного (від 3 до 7 років) та
шкільного (від 7 до 14 років) віку. У 302
дітей була закрита, у 53 – відкрита
непроникна і у 30 – відкрита проникна
черепно-мозкові травми. У 167
спостереженнях (43,3%) діагностовано
забиття мозку середнього ступеня
тяжкості, у 96 (24,9%) – тяжкого, у 102 (26,49%)
– забиття із стисненням і у 20 (5,19%) –
дифузне аксональне пошкодження
головного мозку. У 243 дітей різних
вікових груп діагностовано
субарахноїдальний крововилив. З 385
хворих померли 26 (6,75%). У кожному
віці перебіг хвороби має певні
особливості, а тому потрібно їх
чітко диференціювати.
Найінформативнішими методами
діагностики тяжкої черепно-мозкової
травми у дітей є НСГ, КТ, МРТ.
Clinic, diagnostics, outcome
of a serious craniocerebral trauma at children various age groups
Egunian M.A.
In Kyiv Institute of neurosurgery 385 children
with severe brain trauma were treated during the period of time
from 1993 to 1996 years. We had definite male predominance.
According to the age patients were distributed on the following
groups: new-borns (up to one month), pre-school (3-7 years old)
and school (from 7 to 14 years old).
In 302 cases brain injury was closed, in 53 –
open nonpenetraiting and in 30 open penetraiting. Moderate brain
contusions were established in 167 cases (43,3%), severe brain
contusions – in 96 patients (24,9%), contusion and brain
compression – in 102 cases (26,5%) and in 20 cases (5,2%) diffuse
axonal injury. In 243 children of different age groups we
established fractures of calvaria and skull base. Children with
posttraumatic subarachnoid haemorrhage comprise 72,2%. Of 385
patients 26 died (6,75%).
Each age group has its particularities, which
need differential approaches in diagnostics and treatment. The
most informative methods in diagnostics of severe brain injury in
children are neurosonography, CT, MRI.
|