Нейрофізіологічні критерії диференціальої діагностики шийної мієлопатії Чеботарьова Л.Л.

Нозологічна форма

n

Симптоми
ураження

спинний
мозку

корінців

стовбурів
плечового сплетення

нервів руки

передніх рогів

задніх рогів

провідникового
апарату

передніх

задніх

Закрита
травма плечового сплетення +
елементи мієлопатії

14

3/14

–

13/14

2

2

14/14

7/14

Ураження
плечового сплетення +
корінцевий синдром, шийний
спондильоз, остеохондроз

12

–

–

–

5

6/8

14/14

3/14

14

8/14

–

14/14

2

1

–

–

12

2/12

–

12/12

1

6/12

–

–

5

4/5

2/5

5/5

2/5

3/5

–

16

–

–

–

–

–

16/16

5/16

3

3/3

–

3/3

–

2/3

–

–

3

3/3

1/3

3/3

1/3

3/3

–

3/3

4

?

–

1/3

2/4

–

–

–

3

3/3

–

–

–

–

–

–

12

12/12

–

12/12

–

–

–

–

16

7*

4*

16/16

7/16

12/16

–

–

7

7/7

–

–

–

–

–

–

3

3/3

–

1/3

–

–

–

–

124

Проведена
нейрофізіологічна діагностика в
багатьох випадках дозволила
уточнити топічний діагноз,
встановити нозологічний, у деяких
випадках – цілеспрямовано вийти на
додаткові обстеження для
встановлення етіологічного
діагнозу. Розподіл досліджених
випадків за нозологічним принципом
та частоту виявлення
нейрофізіологічних ознак у
діагностично вірогідних градаціях
наведено в табл. 2. Як видно з даних
цієї таблиці, у 14 випадках закрите
травматичне ушкодження плечового
сплетення поєднувалося з синдромом
шийної мієлопатії, в 7 випадках
шийна мієлопатія супроводжувалася
травматичним чи компресійно-ішемічним
ураженням периферичних нервів.
Коло захворювань, з якими належало
провести диференціальну
діагностику, було надзвичайно
широким. Перелік нозологічних форм
у таблиці не є довільним – він
обумовлений тими діагнозами, які
були встановлені після проведення
нейрофізіологічного та (за
необхідністю) додаткового
обстежень: допплєрографічного,
імунологічного, рентгенологічного,
біохімічного тощо. З наведених 124
випадків, що аналізуються, 24 хворих
отримали хірургічне лікування з
приводу: пухлини шийного відділу
спинного мозку (16), травми шийного
відділу хребта (1), грижа
міжхребцевого диска СV-VI, CVI-VIII (2), травми плечового
сплетення (3), синдрому виходу
грудної клітки (2), тобто результати
нейрофізіологічного обстеження
були верифіковані інтраопераційно.
Звертала на себе увагу значна
розбіжність початкового (до
нейрофізіологічної діагностики) та
заключного діагнозів –
неспівпадання перевищувало 60%.
Багато з цих хворих, на жаль,
протягом тривалого часу отримували
неадекватне лікування і були
направлені на консультацію в
Інститут нейрохірургії після
істотного погіршення
неврологічної симптоматики і
очевидної неефективності
консервативного лікування.

Крім функції
мотонейронів передніх рогів
спинного мозку, як сегментарні
утворення діагностували також
корінці шийного відділу спинного
мозку, шукаючи ознаки їх
травматичного ушкодженя або
радикулопатії. При ураженні
передніх, рухових корінців
спостерігали: зниження (відсутність)
проведення збудження, порушення
параметрів F-відповіді при
електричній чи прямій голковій
стимуляції, денерваційні зміни у
відповідному дерматомі. При
ураженні задніх, чутливих корінців
виявляли збільшення латентності
ССВП у відповідь на стимуляцію
серединного і ліктьового нервів, а
також ДВП – у відповідь на
електричну стимуляцію
поверхневими електродами
відповідного дерматома чи
кільцевими електродами – пальців
кисті.

При
поєднанні травми плечового
сплетення і постравматичної
мієлопатії (пірамідної
недостатності) лише спостереження
в динаміці надавали діагностичної
цінності ознакам збереження чи
порушення цілості корінців та
стовбурів сплетення, обсягу
залучених сегментарних утворень.
При поєднанні закритої тотальної
травми плечового сплетення з ЧМТ
найбільш діагностично значущими
для диференціальної діагностики
ступеня ураження центральних і
периферичних утворень були:
реєстрація високих потенціалів дії
м’язів плечового поясу, плеча,
кисті на тлі плегії (парезу) руки,
збереженість показників
провідності рухових та чутливих
волокон нервів руки, реєстрація F-хвилі,
ССВП (N13, N19).

Найбільшу
діагностичну інформативність при
ураженнях провідникового апарату
спинного мозку мали такі
нейрофізіологічні ознаки:
відсутність (різке зменшення
амплітуди) ССВП – при ураженні
задніх стовпів; поява Н-рефлексу у м’язах
кисті та реєстрація довголатентних
моторних потенціалів – при
залученні кортико-спінальних
шляхів.

Як видно з
результатів дослідження, більшість
методів дозволяла оцінити
функціональний стан структур сірої
та білої речовини спинного мозку
опосередковано. Наприклад,
дослідження Н-рефлексу та F-хвилі
дозволяють оцінити збудливість
спінальних мотонейронів у
пацієнтів із спастичністю
внаслідок ураження кортико-спінального
тракту, порушення гальмівних
впливів на сегментарний апарат
спинного мозку [10,14,18]. Оскільки ССВП
були більш адекватними для оцінки
мієлопатії, ніж рентгенологічні
докази компресії спинного мозку,
можна зробити висновок, що зміни
ССВП більше відображали ішемію –
один з головних чинників розвитку
мієлопатії. Це узгоджується з
даними літератури[9-11].

Таким чином,
аналіз результатів проведеного
нами дослідження свідчить про те,
що наявність неврологічної
симптоматики, яка може
класифікуватися як шийна
мієлопатія, але виходить за межі
типових ознак для певного генезу
ураження, як правило, притаманна
випадкам поєднаної патології
нервової системи: 1) травмам
плечового сплетення та спинного
мозку; 2) травмам плечового
сплетення і ЧМТ; 3) травмам нерва або
тунельному синдрому на тлі
латентного перебігу системного
неврологічного захворювання; 4)
травмам нерва або тунельному
синдрому на тлі залишкових явищ
перенесеного інфекційно-запального
ураження; 5) випадкам маніфестації
інфекційного, пухлинного,
дисциркуляторного чи спадково-дегенеративного
процесів. При встановленні
показань до хірургічного лікування
у таких випадках нейрофізіологічна
діагностика з використанням
широкого комплексу сучасних
методів, яка дає об’єктивну
кількісну інформацію для
диференціальної та функціональної
діагностики, повинна займати
належне місце і застосовуватися
значно частіше. У післяопераційний
період нейрофізіологічний
контроль забезпечує надійні
кількісні критерії оцінки
ефективності хірургічного
лікування.

Список
літератури

1. Винницький О.Р. Диференціальна
діагностика неврологічних
синдромів. – К.: Здоров’я, 1976. – 189 с.

2. Гехт Б. М. теоретична та клінічна
електроміографія. – Л.: Наука, 1990. –
229 с.

3. Захворювання периферичної нервової системи/
Штульман Д. Р., Попелянський Я. Ю.,
Карлов В. А. та ін. / / хвороби нервової
системи: керівництво для лікарів:
У 2 т. / Під ред. М. М. Яхно, д. р. Штульмана,
П. В. Мельничука. – М.: Медицина, 1995. –
Т.1.- С. 394-541.

4. Зенков Л. Р., Ронкін
М. А. Функціональна
Діагностика нервових хвороб:
Керівництво для лікарів.- 2-е вид.- М.: Медицина,
1991.-640 с.

5. Лівшиць а.в. Хірургія спинного мозку. – М.:
Медицина, 1990. – 352 с.

6. Чеботарьова Л.Л.
Використання клініко-електроміографічних
критеріїв нейрометамерної
діагностики для
диференційованого лікування
радикуло- та невропатій верхньої
кінцівки // VIII з’їзд
невропатологів, психіатрів та
наркологів Української РСР: Тез.
доп. – Х., 1990. – Т.1. – С. 310-311.

7. Чеботарьова Л.Л.
Застосування
електронейроміографічних
методів у динамічному контролі
відновлення функції
периферичних нервів // Укр. жур.
мед. техніки і технології. – 1997. – N3-4.
– С. 17-22.

8. Шустін В. А. мієлопатія посттравматична //
Нейротравматологія: Справ.Вид. /
Під ред. А. Н. Коновалова, Л. Б. Ліхтермана,
А.А. Потапова. – М.: ІСЦ “Вазар-Ферро”,
1994. – С. 260-261.

9. Aminoff M.J. Segmentally specific
somatosensory evoked potentials // Diagnosis and Management
of Disorders of the Spinal Cord / R.R.Young, R.M.Woolsey (eds.).
– Philadelphia/ London/Toronto: W.B.Saunders Co, 1995. – P.
170-176.

10. Kiers L., Chiappa.H. Motor and somatosensory
evoked potentials in spinal cord disorders // Diagnosis and
Management of Disorders of the Spinal Сord / R.R.Young, R.M.Woolsey
(eds.). – Philadelphia/London/Toronto: W.B.Saunders Co,1995.-
P.153-169.

11. Mauguire F. Management of focal
spinal cord lesions and monitoring of pain and spasticity.
How to use SEPs. // Electroenceph. clin.
Neurophysiol. – 1997. – Vol. 103, N 1. – P. 5.

12. Restuccia D., Di Lazzaro V., Lo
Monaco M. et al. Somatosensory evoked potentials in the
diagnosis of cervical spondilotic myelopathy // EMG Clin.
Neurophysiol. – 1992. – 32. – P. 389-395.

13. Slimp J.D., Rubner D.E., Snowden M.L.,
Stolov W.C. Dermatomal somatosensory evoked potentials:
cervical, thoracic, and lumbosacral levels // EEG Clin.
Neurophysiol. – 1992. – 84. – P. 55-70.

14. Shefner J.M. Neurophysiology of
spinal cord injury // Diagnosis and Management of Disorders
of the Spinal Cord / R.R.Young, R.M.Woolsey (eds.). –
Philadelphia/ London/Toronto: W.B.Saunders Co, 1995. – P. 145-176.

15. Schwartz M.S., Swash M. Neurophysiological
investigation of the Spinal Cord //Diseases of the Spinal
Cord / E.Critchley, A.Eisen (eds.). – London/Berlin: Springer-Verlag,
1992. – P. 123 – 140.

16. Schwartz M.S., Swash M. Neurophysiological
changes in Motor Neuron Disease // Motor Neuron disease / P.N.Leigh,M.Swash
(eds.). – London/Berlin/ Heidelberg/New York: Springer-Verlag,
1995. – P.331-344.

17. Schwalen S., Marx K., Erdmann U., Jцrg
J. Electrodermal activity during
slleep: A method to quantify sympathetic nervous tone //
Electroenceph. clin.Neurophysiol.-1997.-Vol. 103, N 1.-P.184.

18. Subramony S.H., Carpenter D.E. Electro-myography/
/Neurological Surgery: A comprehensive reference guide to the
diagnosis and management of neurosurgical problems/Editor-in-chief
J.R.Youmans. – 4th ed. – Vol.I. – Philadelphia/London: W.B.Saunders
Co, 1996. – P. 223-246.

Нейрофізіологічні
критерії диференціальної
діагностики шийної мієлопатії

Чеботарьова Л. Л.

Проведено аналіз клініко-нейрофізіологічних
даних 124 хворих з метою
встановлення діагностичної
інформативності окремих
електрофізіологічних
показників при шийної мієлопатії
різного генезу, комбінованих
травматичних ураженнях
плечового сплетення і (або) нервів
руки і шийного відділу спинного
мозок. Використані методи
стимуляційної і голчастої
електроміографії (ЕМГ),
соматосенсорних (ССВП) і
дерматомних (ДВП) викликаних
потенціал. Найбільш
інформативними для
диференціальної діагностики
вторинної нейронопатії і хвороби
мотонейрона, а також виявлення
ступеня залучення сегментарних
мотонейронів були ЕМГ-показники; для ураження передніх корінців –
показники F-хвилі, латентного
періоду і ВП відповідної м’язи; задніх корінців-наявність і
латентний період ССВП, ДВП; задніх
стовпів спинного мозку-ССВП; кортико-спінальних шляхів –
реєстрація Н-рефлексу і
довголатентних моторних ВП в
м’язах кисті. Диференційований
використання найбільш
інформативний
нейрофізіологічних показників
і тестів при шийної мієлопатії
забезпечує об’єктивну,
кількісну оцінку ступеня
залучення в патологічний
процес сегментарних і
провідникових структур, особливо
при поєднаній травмі спинного
мозку і периферичної нервової
системи, однак при вирішенні питання
про оперативне лікування кожен з
таких випадків вимагає детальної
індивідуальної оцінки
можливостей і обмежень для
хірургічного лікування.

Neurophysiological criteria
of the cervical mielopathy differential diagnostics

Chebotaryova L.L.

Analysis of clinical-neurophysiological data in
124 patients with cervical myelopathy of different genesis,
combined spinal and brachial plexus injuries. Methods of
stimulation and needle electromyograpfy (EMG), somatosensory (SSEP)
and dermatomal (DEP) evoked potentials were used. Following
neurophysiological indices and tests were most informative for
lesion diagnostics: segmental motoneurons – EMG-indications;
motor nerve roots – F-waves, latency and EP of proper muscle;
sensory nerve roots – presence and latency SSEP, DEP; posterior
columns – SSEP; corticospinal tracts – appearance of H-reflex and
long-latency EP in hand muscles. Each certain cause of
posttraumatic or spondylogenic myelopathy needs specified
indications and restrictions of surgery operation.