|
Бічний
транспедикулярний підхід для
видалення гриж
грудного відділу хребта
Косінов A. E.,
Слинько Є. І., Пастушин А. І., Цимбал
М. Є., Крамаренко В. А., Михайлівський
В. С., Муравський А. В.
Інститут
нейрохірургія
він.акад.А. П. Ромоданова АМН України,
м. Київ, Україна
Задля
хірургічного підходу до
вентральної поверхні грудного
відділу хребта і дискам
використовують різні
хірургічні доступи. Традиційно
застосовують задній, заднебоковой,
переднебоковой і передній доступи. Щоб уникнути надмірної ретракції
спинного мозку необхідно
проводити значну резекцію
оточуючих кісткових структур. Видалення суглобових відростків,
коренів дуг і головок ребер вимагає
надалі проведення
додаткових стабілізуючих
втручання. Останнім часом для
доступу до гриж дисків грудного
відділу хребта запропоновано ряд
щадних втручань, що вимагають
мінімального видалення кісткових
структур, що не порушують
біомеханіки хребетного стовпа. Найбільш перспективні доступи —
чрезсуставной і транспедикулярний. Анатомічною особливістю
грудного відділу хребта
є медіальне розташування
суглобових відростків. При цьому
велика частина міжхребцевих
суглобів розташована ззаду від
дурального мішка. Для доступу до
латеральному краю мішка і місця
виходу з нього корінців доводиться
видалити більшу частину або весь
суглобовий відросток. Навіть після
повного видалення суглобового
відростка для оголення грижі
міжхребцевого диска доводиться
значно зміщувати корінці,
дуральний мішок і спинний мозок. Більш перспективним з урахуванням цих
анатомічних особливостей
є латеральний
транспедикулярний підхід. Транспедикулярний доступ обходить
дуральний мішок з латеральної
сторони, не вимагає ретракції
спинного мозку і резекції
суглобових відростків.
З метою оцінки
ефективності латерального
траспедикулярного підходу і
вироблення показань до його
застосуванню доступ застосований у
хворих з грижами дисків грудного
відділу хребта. Порівнювати
ефективність і хірургічну
техніку доступу з традиційними
задніми доступами —
геміламінектомія або ламінектомія
з фасетектомією, інтерламінектомію
з фасетектомією.
Матеріал і метод. Бічний транспедикулярний підхід
застосований у 8 хворих з різними
варіантами гриж дисків. У 4 хворих
були парамедіанні грижі дисків, у 5
– різні варіанти бічних гриж
і у 1 хворого-латеральна
форамінальна Грижа диска.
Хірургічний
техніка. Латеральний
транспедикулярний підхід викликає
мінімальні порушення спінальної
м’язово-кісткової анатомії, не
вимагає ретракції спинного мозку,
сегментарних нервів і артерій. Підхід виконують в положенні
хворого на животі, злегка
ротованому в протилежну від
хірурга сторону. Розріз роблять
паравертебрально поперечно при
доступі до одного диску і у вигляді
півкола при доступі до декількох
рівень. При цьому шкірний клапоть
відвертають медіально. Згодом м’язи отсепаровивают
від головки ребра і поперечного
відросток. Проводять видалення 5 см
ребра, що прикриває диск, при
необхідності видаляють поперечний
відросток. Після цього виявляють
міжпедикулярний простір,
розташований в ньому сегментарний
нерв і артерію. Після зміщення
судинно-нервового пучка
візуалізують диск і його грижа. При
необхідності можлива часткова
педикулоектомія, в основному
потрібно резекція тільки
основи кореня дуги. Для більш
широкого доступу можлива
часткова рахотомія (резекція
частини тіла хребця вентрально від
міжхребцевого отвору). Проведення фасетектомії, як
правило, не потрібно. Згодом
виконують дискектомію. В даному
випадку приведена модифікована
нами техніка транспедикулярної
дискектомії S. Rossitti.
Результат. Бічний транспедикулярний доступ
виявився ефективним
хірургічним підходом для
дискектомії в грудному відділі
хребет. У всіх хворих, у
яких був застосований цей доступ,
досягнуто швидке і адекватне
оголення диска і його грижі.
Головним ускладненням була
адекватна ідентифікація
необхідного рівня. Це
досягалося застосуванням
доопераційної мітки, при
необхідності здійснювали
інтраопераційний
рентгенологічний контроль.
Обговорення. Анатомічні особливості
грудного відділу хребта
значно відрізняють його від
поперековий. У поперековому відділі
хребта латерально
розташовані суглобові відростки,
протяжне міжхребцеве
отвір, часто перетворюють його в
корінцевий канал. Велика ширина
хребетного каналу призводить до
тому, що суглобові відростки ззаду
не прикривають або тільки
незначно прикривають
латеральний край дурального мішка. Це дозволяє оголити латеральний
край дурального мішка і виходять
з нього корінці (місце найбільш
частого розташування гриж) шляхом
інтерламінарного доступу або при
необхідності ОБМЕЖЕНОЮ
медіальної фасетектомії. Протилежні співвідношення
спостерігаються в грудному відділі
хребет. Суглобові відростки
розташовані медіально і
значно перекривають дуральний
мішок і спинний мозок. У цьому випадку
для досягнення латерального краю
дурального мішка і виходять з
нього нервів необхідна повна
фасетектомія. Навіть після цього
задня вісь хірургічного доступу
для досягнення грижі диска і задньої
поверхні тіла хребця вимагає
значного зміщення дурального
мішка і спинного мозку. Задля
попередження надмірного
зміщення дурального мішка вісь
хірургічного доступу повинна бути
бічний або незначно
задньобокової. Міжхребцеві
отвори обмежені зверху і
знизу корінням дуг в грудному відділі
хребта відкриті латерально. При відповідності бічній осі
хірургічного доступу і бічного
напрямки міжхребцевих
отворів стає можливим
огляд не тільки бічний, але і всієї
задній поверхні диска.
Транспедикулярний
доступ описаний в кінці 80-х років. В
теперішній час завдяки його
мінімальної травматичності і
безпеки доступ став найбільш
популярним хірургічним підходом
для видалення гриж дисків грудного
відділу хребта. Наш досвід також
свідчить про його мінімальну
травматичності і в той же час про
безпеки при підході до грудним
диск.
Попередня стаття
|
Наступна стаття
|