|
Клініко-нейрофізіологічна
оцінка відновлення функції
плечового сплетення та
периферичних нервів
при травматичних і
компресійно-ішемічних ураженнях
Чеботарьова
Л. Л.
Iнститут
нейрохірургії ім. акад.
А.П.Ромоданова АМН України, м.Київ,
Україна
Загальнопоширена
система оцінки відновлення функції
периферичних нервів після їх
травматичного ушкодження має певні
недоліки. Хоча останнім часом
застосовують диференційовану
(залежно від рівня ураження нерва)
шкалу оцінок, використання лише
клінічних тестів не дозволяє
відобразити дійсний стан
регенераційних та реіннерваційних
процесів, які розгортаються після
травми та оперативного втручання.
Відсутні також чіткі об’єктивні
(кількісні) критерії, які б
допомагали визначити тактику
хірургічного лікування та прогноз
повноти відновлення функції нервів
і м’язів. З іншого боку, постійне
удосконалення мікрохірургічних та
реконструктивних технологій у
лікуванні травм периферичних
нервів і сплетень потребує
впровадження новітніх
нейрофізіологічних методів
діагностики для отримання
обўєктивних критеріїв стану
нервово-м’язового апарату та
удосконалення оцінки ефективності
лікування.
З метою
розроблення системи
клініко-нейрофізіологічних
критеріїв диференційованої
градуальної оцінки ступеня
відновлення функції нервів руки
після хірургічного лікування
проведені
клініко-нейрофізіологічні
дослідження у 710 хворих з
травматичним та
компресійно-ішемічним ураженням
плечового сплетення (270) та
периферичних нервів (440). Ураження
променевого нерва були
діагностовані у 130 хворих,
серединного нерва — у 120,
ліктьового — у 140, двох нервів — у 42,
трьох — у 8 хворих. Основні
механізми ушкодження нервів руки
були такими: поранення гострим
предметом, ушкодження внаслідок
перелому кістки (тракція, забій),
дорожньо-транспортної пригоди
(забій, компресія, розчавлення),
вогнепального поранення,
ін’єкційне ушкодження, тунельні
синдроми, ішемічна контрактура
Фолькмана. У переважній більшості
випадків — 54% — було застосовано
епі-периневральне зшивання нервів,
епіневральне зшивання виконано у 15%
хворих, фасцикулярне зшивання — у
4%, невроліз — у 16%,
аутонейротрансплантація — у 11%.
Основною причиною
ушкоджень плечового сплетення (у 86%
випадків) була
дорожньо-транспортна пригода.
Серед хворих з травматичним
ураженням плечового сплетення
тотальний варіант спостерігали у 61%
випадків, ураження переважно
верхнього стовбура — у 31,5%,
нижнього — у 3,4%, вторинних пучків –
у 4,1%. 67,5% хворих було проведено
невроліз (декомпресію) первинних
стовбурів та/чи вторинних пучків
плечового сплетення, 19,2% —
аутонейропластику, 13,3% —
невротизацію гілок сплетення
міжреберними, надлопатковим,
довгим грудним та іншими нервами,
близько 30% хворих виконані два та
більше оперативних втручання.
Клініко-нейрофізіологічне
обстеження хворих проводили на
доопераційному етапі та в
контрольні терміни після
оперативного втручання: 4-6, 9-12, 18-24
міс, у деяких випадках — 3 роки та
більше. Використовували: 1) клінічні
тести диференційованої (залежно
від рівня ушкодження) оцінки
відновлення функції нервів:
рухової М0-М5, чутливої S0-S4; 2)
електрофізіологічні дослідження
проведення збудження волокнами
нерва, викликаних потенціалів дії
нервів та мўязів, потенціалів
рухових одиниць та м’язових
волокон (ЕМГ). Нейрофіізіологічні
дослідження проводили на
комп’ютеризованому
електроміографі “BASIS E.P.M.”.
Результати
обстеження аналізували для кожного
з варіантів ураження нерва чи
стовбура сплетення, виділивши дві
умовні групи оперованих хворих: до I
групи зараховували хворих, у яких
спостерігали ефективну
реіннервацію мўязів до ступеня М3-М5 у
передбачені фізіологічні
(нормальні) терміни; до II групи —
хворих, у яких спостерігали
сповільну реіннервацію (відносно
розрахованих термінів),
результатом могло бути відновлення
не вище ступеня М2, у частини хворих — М1-М0.
Зіставлення даних доопераційної
діагностики з інтраопераційними
знахідками, результатами
клініко-нейрофізіологічного
моніторингу у близький та
віддалений післяопераційний
період дозволило виділити стадії
періоду реіннервації, які
відображали особливості перебігу
реіннерваційного процесу і
функціонального стану
нервово-м’язового апарату руки: I,
II, III(+), III(-). Були визначені
клініко-ЕМГ-критерії та межі
коливань основних
нейрофізіологічних показників для
кожної стадії. Кінцевий результат
нейрофізіологічного тестування
виводили як сумарний показник:
ступінь клінічного відновлення
функції нерва/стадія реіннервації
м’яза. III позитивна стадія
реіннервації при клінічній оцінці
М4-М5 відповідала високій та
дуже високій оцінці ефективності
хірургічного лікування, III
негативна стадія реіннервації не
дозволяла вважати лікування
ефективним у функціональному
аспекті і була прогностично
несприятливою. Таким чином, за
рахунок доповнення результатів
клінічного тестування кількісною
ЕМГ- оцінкою стану реіннерваційних
процесів вдалося підвищити
інформативність та об’єктивність
проміжних та підсумкової оцінок
ефективності хірургічного
лікування.
Розроблена
система
клініко-нейрофізіологічних
критеріїв ступеня відновлення
функції ушкодженого нерва
забезпечує: контроль перебігу
процесів регенерації нервових
стовбурів на відносно ранніх
стадіях після травми і операції;
об’єктивний прогноз повноти
відновлення функції
реіннервованих мўязів на етапах
нейрохірургічного лікування, отже,
можливість обгрунтування
подальшої тактики лікування;
диференційовану підсумкову оцінку
ефективності хірургічного
лікування. Розроблені критерії
неефективної реіннервації м’язів
та контрольні терміни для
обстеження після операцій на
ушкоджених нервових стовбурах,
можна використовувати для
вирішення питання про показання та
термін переходу до
реконструктивних ортопедичних
операцій.
Попередня стаття
|
Наступна стаття
|