Сучасні підходи до хірургічного лікування аденом гіпофіза

Хірургічне лікування аденом гіпофіза та його результати дотепер є актуальними
і певною мірою суперечливими питаннями нейрохірургії.

Сучасні дані про гормональну активність аденом гіпофіза, частий інвазивний
ріст цих новоутворень, навіть при мікроаденомах, різні строки рецидивів
після, здавалося б, радикальних операцій, значно загострюють проблему їх
хірургічного лікування, залишаючи досить велике поле для дискусій прихильникам
консервативної та променевої терапії. В свою чергу, суто хірургічні проблеми,
пов“язані з різними доступами до аденом гіпофіза залежно від ступеня їх
екстраселярного поширення, радикальністю операцій та ускладненнями, зумовлюють
значні труднощі при виборі оптимальної тактики хірургічного лікування цієї
патології.

Багаторічний досвід і предметний аналіз результатів хірургічного лікування
820 хворих з аденомами гіпофіза в Iнституті нейрохірургії ім. акад. А.П.Ромоданова
(за період 1987—1997 рр.) дозволяє в плані обговорення обгрунтованих висновків
висунути такі положення:

1. Нейрохірургія мікро- та ендоселярних аденом гіпофіза є виключно транссфеноїдальною
і застосовується у разі неефективності їх консервативної терапії (оперовано
126 хворих з пролактиномами, акромегалією, хворобою Iценко-Кушинга). Хірургічному
лікуванню таких хворих обов“язково повинна передувати консервативна терапія,
яка, загалом, продовжується і після операції, але із зменшенням дози і
термінів прийому препаратів.

2. При аденомах гіпофіза з помірним (до 2 см.) супраселярним поширенням
без відхилення їх росту від середньої лінії також показана транссфеноїдальна
операція. Клінічні та інструментальні ознаки вростання аденом у печеристі
пазухи не є протипоказаннями до транссфеноїдальної операції. У цій основній
групі хворих (424 особи) з помірними зоровими та гормональними розладами
спостерігається до 60% інвазивного росту аденом у печеристі пазухи, кісткові
структури і навіть у слизову оболонку клиноподібної пазухи, що виключає
можливість їх радикального видалення. У цій групі хворих можливі і двохетапні
транссфеноїдальні операції з поступовою декомпресією зорових нервів, запобігаючи
їх вклиненню в “порожнє” турецьке сідло. Двохетапне транссфеноїдальне втручання
з наступною транскраніальною операцією проводили виключно у разі високої
щільності пухлини та “нерухомості” її супраселярної частини. З вдосконаленням
мікрохірургічної техніки результати окремо транссфеноїдальної та транскраніальної
хірургії аденом гіпофіза за регресом зорових розладів в цій групі хворих
не змінилися, частота рецидивів була однаковою (18%), але післяопераційна
летальність при транссфеноїдальній хірургії була майже в 5,5 разів меншою.

3. При аденомах гіпофіза з великим і навіть значним екстраселярним поширенням
(106 спостережень) також проводили транссфеноїдальну операцію, яку завідомо
планували як часткове видалення пухлини, спрямоване лише на декомпресію
зорових нервів та гіпоталамічної ділянки мозку. Такий підхід, хоча і є
небезпечним в силу можливості геморагічних ускладнень в залишки пухлини,
але може забезпечити стійку клінічну ремісію, особливо у хворих похилого
віку та з грубими ознаками гіпопітуїтаризму. Iнвазивний характер росту
аденом у цій групі сягає 80%, але часткове транскраніальне видалення пухлини
втричі за смертністю перевищує транссфеноїдальне. У таких хворих також
можливі двохетапні операції, послідовність етапів яких є диференційованою.

4. Транскраніальную хірургію застосовують у хворих із значним анте-,
параселярним ростом аденоми, супраселярним поширенням при незначних змінах
з боку турецького сідла та за наявності спеціальних протипоказань до транссфеноїдальної
хірургії (особливості анатомічного варіанту клиноподібної пазухи, проміжок
між інтракавернозними ділянками сонних артерій менше за 12 мм). Транскраніальним
доступом прооперовано 164 (20%) хворих.

5. Хворим з гігантськими аденомами гіпофіза при декомпенсованому стані,
одночасному вростанні пухлини в III шлуночок та задню черепну ямку можуть
бути встановлені протипоказання до будь-якої операції (окрема група спостережень).

Таким чином, світовий та наш власний клінічний досвід засвідчує значну
питому вагу транссфеноїдальної хірургії аденом гіпофіза. Транскраніальна
хірургія складає максимум 20% спостережень. Це стало можливим лише за умов
постійного розвитку та вдосконалення мікрохірургічного транссфеноїдального
трансназального методу, контролю за радикальністю операцій, а в останні
роки — завдяки впровадженню ендоскопічних засобів.