|
У 45,1%
випадків гістоструктура була
верифікована за морфологічними
даними (операція, секція,
стереотаксична біопсія). У 54,9%
випадків вона встановлена за
сукупністю даних інструментальних
досліджень і анамнезу, за перебігом
захворювання. На наш погляд,
можливість помилки у цих випадках
мінімальна. Якщо в деяких випадках
можливі сумніви щодо
гістологічного типу пухлини, то про
ступінь анаплазії пухлини можна
судити з упевненістю.
ЛШО як перший
етап хірургічного лікування хворих
з вираженим гіпертензійно-гідроцефальним
синдромом були проведені у 12
випадках. Поліпшення стану хворого
дозволяло уточнити діагноз та
спланувати операцію, спрямовану на
видалення пухлини. Проведення
операції у компенсованому стані
сприятливо впливало на подальший
прогноз.
На наш погляд,
застосовувати ЛШО саме з такою
метою потрібно більш широко.
Безперечно, це один з реальних
шляхів до поліпшення результатів
лікування нейроонкологічних
хворих [7, 10].
Як єдиний
метод хірургічного лікування ЛШО
застосовували у 114 випадках пухлин
з глибинним розташуванням, які
спричинювали оклюзійну
гідроцефалію. Методика проведення
ЛШО залежала від рівня оклюзії
лікворних шляхів, розмірів та
прогнозованого напрямку росту
пухлини. У разі розташування
пухлини в проекції задніх відділів
медіанних структур з оклюзією
водопроводу мозку чи задніх
відділів III шлуночка проводили
дренування одного з бічних
шлуночків з використанням однієї
клапанної системи (49 випадків), у
ряді випадків при тампонаді III
шлуночка чи міжшлуночкового отвору,
що спричинювало роз’єднання бічних
шлуночків, використовували
двобічне шунтування (65 випадків).
Дві
лікворошунтуючі системи в таких
випадках використовували у 26
хворих,
бівентрикулоперитонеостомію з
встановленням однієї клапанної
системи після попереднього
анастомозування бічних шлуночків
за допомогою силіконової трубки
або використання Y-подібного
перехідника – у 39 хворих.
Анастомоз
між передніми та задніми рогами
бічних шлуночків встановлювали в 21
і 18 випадках.
За нашими
даними, застосування ізольованих
клапанних систем дозволяє більш
впевнено контролювати
гідроцефально-гіпертензійний
синдром і, що не менш важливо,
уникати можливих ревізій шунтуючих
систем у разі їх дисфункції.
У 27 випадках
ЛШО виконували як II етап
хірургічного лікування хворих.
Типових клінічних ситуацій, які
потребували їх проведення, було дві.
Більш гострою і драматичною з них
була ситуація, пов’язана з
недостатньо повним видаленням
глибинної гліоми (10 випадків).
Ранній післяопераційний період
ускладнювався загостренням чи
виникненням грубого гіпертензійно-гідроцефального
синдрому.
Клінічне
спостереження:
Хвора Ф.,
історія хвороби N5422/98. Оперована з
приводу злоякісної гліоми III-IV
ступеня анаплазії лівої задньо-скронево-тім’яної
ділянки, розташованої парамедіанно.
Після парціального видалення
пухлини резидуальні її ділянки в
медіобазальних відділах мозку
спричинили оклюзію на рівні задніх
відділів III шлуночка з типовою
клінічною картиною оклюзійно-гідроцефальних
явищ.
Як II етап
проведено ЛШО (передню лівобічну).
Протягом тижня всі клінічні прояви,
в тому числі застій на очному дні,
регресували. Стан хворої через 6 міс
був задовільним.
У другої
частини хворих (17 випадків) на місці
“радикально” видаленої
пухлини формувалися
поренцефалічні кісти, які теж
спричинювали грубі порушення
ліквороциркуляції з повільним, але
неухильним наростанням
гіпертензійного синдрому (11
випадків). Вчасно виконана
кістоперитонеостомія усувала
порушення ліквороциркуляції,
нормалізувала стан хворого. Ми
спостерігали декілька випадків
тривало існуючих, великих за
розмірами поренцефалічних кіст у
поєднанні з прогресуючою
нормотензивною гідроцефалією у
хворих, успішно оперованих з
приводу гліальних пухлин 5-7 років
тому. Кістоперитонеостомія
призводила до поліпшення зорової
функції, регресу порушень
координації, зникнення чи
зменшення частоти епілептичних
нападів.
Слід
зазначити, що після шунтуючих
операцій у переважній більшості (89%)
випадків відзначалося поліпшення
стану хворих насамперед за рахунок
регресу гіпертензійно-гідроцефального
синдрому, але в той же час ми
спостерігали і значний регрес
вогнищевої неврологічної
симптоматики (71% випадків).
Летальних
випадків, безпосередньо пов’язаних
з ускладненнями ЛШО, ми не
спостерігали. Один хворий помер в
ранній післяопераційний період
внаслідок крововиливу в злоякісну
пухлину в проекції зорового
пагорба. Хворий був оперований в
стані декомпенсації, причому
встановлення зовнішнього дренажу
теж не дало ефекту.
Смерть ще 3
хворих протягом 1 міс після
операції була обумовлена низкою
таких несприятливих чинників, як
великі розміри, гістоструктура
пухлини, необоротні порушення
ліквороциркуляції, дислокація
стовбурових відділів мозку,
приєднання соматичних ускладнень.
В інших
хворих у пізній післяопераційний
період вдалося досягти стійкої
стабілізації їх стану. Аналіз
ускладнень ЛШО (група ПФДС)
засвідчив, що найчастіше вони пов’язані
з технічними помилками під час
операції і залежать більшою мірою
від кваліфікації хірурга [8, 12,].
Ревізії шунтуючої системи (21
випадок), як правило, усували ці
помилки.
Більш
загрозливими були ускладнення, які
ми віднесли до групи ГЗУ: лікворея з
приєднанням вторинної інфекції,
некротичні зміни за ходом
шунтуючих трубок, частіше над
клапаном. Ці ускладнення в ряді
випадків потребували термінового
видалення систем (3 випадки). Знання
умов, за яких виникають ускладнення
як 1-ї, так і 2-ї груп, та проведення
профілактичних заходів останнім
часом дозволяють їх уникнути [9, 13, 14].
У зарубіжній
літературі є багато даних про
метастазування злоякісних пухлин
через шунтуючу систему [15-17]. Тільки
в 1 випадку – у хворого з
епендимоастроцитомою з тривалою
ремісією після ЛШО (24 міс) – ми
діагностували регіонарне
метастазування пухлини в межах
шлуночкової системи мозку.
Усім хворим,
яким проводили ЛШО, до схеми
подальшого обов’язкового лікування
включали променеву терапію та
антибластичну хіміотерапію
препаратами різного механізму дії.
При катамнестичних дослідженнях
отримані обнадійливі результати.
Так, за нашими даними, ЛШО в
поєднанні з променевою терапією
при гліобластомах глибинної
локалізації дозволяє досягти
кращих результатів, ніж при спробі
їх парціального чи субтотального
видалення з наступним опроміненням.
Більш детальний аналіз
катамнестичних даних на підставі
комп’ютерно-статистичних розробок,
із встановленням прогностично
сприятливих та несприятливих
чинників, які вірогідно впливають
на результати ЛШО при глибинно
розташованих гліомах, буде
представлений в наступній роботі.
Висновки:
- Наявність
гіпертензійно-гідроцефального
синдрому при гліомах з
глибинним розташуванням у
дорослих обумовлює
необхідність проведення ЛШО як
I етапу, а у певному відсотку
випадків – як основного етапу
їх хірургічного лікування.
- При
локалізації пухлин
безпосередньо в медіанних
структурах і розвитку
оклюзійної гідроцефалії ЛШО є
методом вибору при
хірургічному лікуванні цієї
категорії хворих.
- Сучасні
клапанні лікворошунтуючі
системи дозволяють впевнено
контролювати гіпертензійно-гідроцефальний
синдром.
- Комплексне
лікування неоперабельних
хворих з глибинно
розташованими гліомами
повинно обов’язково включати
променеву та антибластичну
хіміотерапію.
- З метою
поліпшення результатів
лікування при ЛШО потрібно
проводити комплекс
профілактичних заходів,
спрямованих на усунення
можливих ускладнень.
Список
літератури
- Хачатрян
В. А. Ликворошунтирующие
операції в лікуванні хворих з
пухлиною головного мозку / / Хірургія
пухлин головного мозку.- Л, 1986.
– С. 43-46.
- Орлов Ю. А. Гідроцефалія. – К.: ВМУ, 1995. – 87
с.
- Хачатрян
В. А. Патогенез і
хірургічне лікування
гіпертензійної гідроцефалії :
Автореф. дис. …д-ра мед.наука. – Л.,
1989. – 36 с.
- Симерницький
Б. П. лікування гідроцефалії у
дітей за допомогою спеціальних
дренажних систем: Автореф. дис.
…д-ра мед.наука. – М. – 1994. – 36 с.
- Лубнін А. Ю.,
Коршунов А. Г., Симерницький Б. П. аналіз причин летальних
результатів при хірургічному
лікуванні гідроцефалії у дітей / / Вопр.
нейрохірургія. – 1993. – N2. – С. 26-29.
- Коновалов
С. в., Аксьонов в. в. комбіноване лікування
пухлин глибинних відділів
головного мозку //Бюл. УАН. – 1998. –
ВІП.5. – С. 120-121.
- Вербова
Л. Н. досвід лікування хворих з
пухлинами в області III
шлуночка / / Бюл. УАН. – 1998. – ВІП.5.
– С. 118-119.
- Карієв М. Х.,
Карієв Н. М. аналіз ускладнень
хірургічного лікування
гідроцефалії різної
етіології / / Вопр. нейрохірургія.
– 1997. – N4. – С. 14-16.
- Орлов Ю. А.,
Борисова І. А., Проценко і. п. Невідкладні стани у дітей з
імплантованої
ликворошунтирующей системою / / Клін.
хірургія. – 1993. – N3. – С. 29-30.
- Goel A. Preoperative shunts in
suprasellar tumors //British Journ. of Neurosurg . – 1995.-
9(2). – P.189-193.
- Kawajiri K., Matsuoka Y., Hayazaki K.
Brain tumors complicated by pneumocephalus following
cerebrospinal fluid shunting – two case reports //Neurologia
Medico-Chirurgica. – 1994. – 34(1). – P.10-14.
- Ebels E.I., Van Woerden H. Experiences
with recurring ventricular catheter obstructions //Clin.
Neurol. Neurochir. – 1981. – V.83. – P.47-56.
- Kaufman B.A., Melone D.C. Infection
of CSF shunts. in: Scheld W.M., Whitley R.S. Durack (eds)
Infection of the centralnervous system.- N.Y.- Raven
Press. – 1991. – P.561-585.
- Stamos J.K., Kaufman B.A., Jogev R.
Ventriculoperitoneal shunt infection with Gram-Negative
bacteria //Neurosurg. – 1993. – V.33. – P.858-862.
- Oemus K., Gerlach H., Rath F.W. A
rare complication of shunt therapy. Metastasis of brain
tumors by cerebrospinal fluid drainage //Zentralblatt fur
Neurochirurgie. – 1992. – 53(1). – P.25-32.
- Declereq H., De Man R., Vanderperre H.,
De Praetere P., Wilms G. Peritoneal seedeing of a
cerebral malignant astrocytoma via a ventriculo-peritoneal
shunt // Journ. Belge de Radiologie. – 1992. – 75(3). – P.191-192.
- Halperin E.C., Samulski T., Oakes W.J.,
Friedman H.S. Fabrication and testing of a device
capable of reducing the incidence of ventricular shunt
promoted metastasis //Journ. of Neuro-Oncology. – 1996. –
27(1). – P.39-46.
Хірургічна
корекція порушень
ліквороциркуляції при
супратенторіальних гліомах
глибинної локалізації – роль
лікворошунтуючих операцій
Главацький
О. Я.
Порушення
ликвороциркуляции різного ступеня
виразності, їх клінічні
прояви досить часто
є першими і провідними в
клінічній картині захворювання
при глибинно розташованих гліомах. Патогенетично обґрунтована
корекція порушень
ліквороциркуляції, особливо при
прогресуючої оклюзійної
гідроцефалії, дозволяє
стабілізувати стан
хворого, попередити неминучий
зрив компенсації і виграти час,
необхідне для проведення
інструментальної діагностики,
вибору оптимальної лікувальної
тактика. Ликворошунтирующие
операції дозволяють ефективно
вирішити проблему корекції
ліквороциркуляції у хворих з
пухлинами мозку. Їх відрізняють мала
травматичність, швидкість і
простота виконання. Проведений
детальний аналіз результатів
лікування 153 хворих з гліомами
глибинної локалізації,
оперованих із застосуванням
клапанних шунтуючих систем. Показана ефективність ЛШО на
різних етапах хірургічного
лікування хворих. Особлива увага
приділено можливим ускладнень при
ЛШО та їх профілактиці.
Surgical correction of liquor
circulation disorders in deep-seated supratentorial gliomas: Role
of liquor shunting surgery
A.Y. Glavatsky
Variously expressed liquor circulation
disorders and their clinical manifestations are quite frequently
the primary and leading features in deep-seated gliomas.
Pathogenetically substantiated correction of liquor circulation
disorders, due to progressing occlusive hydrocephalus, in
particular, allows to stabilize patient’s condition, prevent an
inevitable compensation breakdown , win time for instrumental
diagnosis in order to select optimum tretment. Liquor shunting
surgery enables the problem of liquor circulation correction in
glioma patients to be solved effectivelly. The surgery is almoust
injury-free, fast and simple to perform. Detailed analysis of 153
deep-seated glioma cases operated on using valve shunting systems
was carried out. The efficacy of the liquor shunting operations
was shown at different stages of surgical treatment. Special
attention was given to possible postoperative complications and
prohpylactic measures.
|