|
УДК 616.714+616.831]-001-089
Роль і перспективи
використання стандартів
медичних технологій у рішенні
проблеми гострої черепно-мозкової
травма
Педаченко
Є. Г., Морозов А. Н., Степаненко А. В.,
Вільхов В. М.
Інститут
нейрохірургії ім.акад.А. П. Ромоданова
АМН України, Український інститут громадського
здоров’я МОЗ України, м. Київ Вінницький медичний університет
він.Н. І. Пирогова, м. Вінниця, Україна
Ключовий
слова: черепно-мозкова травма,
нейрохірургічна допомога,
стандарти медичних технологій.
Питання
стандартизації діагностичного та
лікувального процесів в останнє
час займають особливе місце в
вітчизняній охороні здоров’я. Со
впровадженням стандартів
небезпідставно пов’язують як
перспективи подальшого розвитку
української охорони здоров’я, так і
надії на його істотне
поліпшення найближчим часом.
Як відомо,
стандартом є певний
нормативно-правовий документ,
який регламентує набір норм,
правил, вимог до об’єкта
стандартизації та затверджений
відповідним компетентним
органом [10].
Медичний
стандарт фахівці різних країн
визначають як впорядковану
послідовність відображають
досягнення науки і практики
діагностичних і лікувальних
заходів у поєднанні з оцінкою
ефективності медичної допомоги
на основі об’єктивних критеріїв і
термінів спостережень.
Уперше
спроба формалізації структури,
процесів і результатів
медичної допомоги була
зроблено в США, де ця проблема
досліджується з початку 20 ст. для оцінки
діяльності медичних
установ був створений і впроваджений ряд
стандартів-стандарти
акредитації, професійні
стандарти для медичних
працівників та ін. в рамках програми
акредитації американських лікарень
була організована Об’єднана
комісія (1952р.), до складу якої
увійшли медичні асоціації,
колегія лікарів, Канадська
Медична асоціація та ін.
Основним завданням, поставленим
перед цією комісією, спочатку була
розробка стандартів
медичного обслуговування, а через
деякий час і контроль за їх
дотриманням [7,16]. У 1987 р.
Об’єднана комісія змінила
свою назву на Об’єднану
комісія з акредитації
організацій охорони здоров’я (JCAHO).
Процес
стандартизації в медичній
області отримав також своє
розвиток в європейських країнах, де
він застосовується як інструмент
аналізу якості та собівартості
медичного обслуговування. В
теперішній час стандартизація
є найважливішим компонентом
єдиного процесу управління
охороною здоров’я в багатьох країнах
миру [1,8,14,15].
В
визначенню в. п. Берснева і
співавторів (1996) [1], в медицині
стандарт складається з клініко-технологічної
і економічної частин. Клініко-технологічна
частина має безпосереднє
ставлення до медицини і визначає
оптимум медичних послуг (досліджень,
консультацій, схем і методів
лікування), а також показників,
які належать до медичних
технологіям (критерії введення в
систему медичного спостереження,
динаміки патологічного процесу,
виходу з даної системи, результатів і
ускладнень) [6].
Треба
відзначити, що стандарти можуть бути
різних видів залежно від
об’єкта стандартизації, цілей і
завдань, які обумовлюють їх
створення.
У 1976 р. A. Donabedian
[14] вперше була запропонована
системна класифікація методів
аналізу якості в охороні здоров’я,
за якими передбачалося
оцінювати структуру, процес і
результати медичного
обслуговування.
Подібний
система передбачає:
- аналіз
професійних якостей
лікаря, забезпеченості
апаратурою і медперсоналом,
умов організації та
фінансування (якість
структура);
- оцінка
діагностичних і лікувальних
заходів (якість процесу);
- аналіз
результатів (якість результатів)
[13].
Відповідно
виділяють наступні типи стандартів:
- стандарт
структури, за якими
визначається ресурсна база
заклади охорони здоров’я –
матеріально-технічне
забезпечення, кадри;
- стандарт
процесу-визначають
технологію лікування і
діагностика;
- стандарт
результату лікування (тобто.
стандарти якості).
Американський
вченими Єльського університету в
наприкінці 70-х років була розроблена
класифікація, яка
грунтується на багатовимірному
аналізі клініко-статистичної
інформація. Одиницею виміру її
є діагностичні (diagnosis
related group-DRG) або клініко-статистичні
групи (КГС), які формуються з
урахуванням основного діагнозу,
ускладнень, супутніх
захворювань, профілю допомоги та
віку хворого [12].
Використання КГС полегшує
здійснення контролю якості,
робить можливим функціонально-вартісний
аналіз медичної допомоги, створює
умови для оцінки взаємозв’язку
між станом здоров’я і
якістю медичного
обслуговування [11].
Медичний
стандарти-складові єдиного
технологічного процесу, який
передбачає використання
найбільш ефективних по
результативності та економічності
методів діагностики та лікування з
урахуванням всіх існуючих методик,
індивідуальних особливостей
пацієнта, перебігу хвороби, а також
матеріальних, кадрових та інших
можливостей медичних
установ [3,5].
На думку А. а. Лінденбратена
[4], якість медичної допомоги
відображає ступінь відповідності
комплексу заходів, який
здійснюється відповідно до
професійними стандартами або
правилами виконання тих чи інших
технологій, спрямованих на
досягнення конкретних кінцевих
результат.
Для оцінки
якості медичної допомоги,
яку отримує кожен конкретний
пацієнт, необхідні стандарти її
основних характеристик по
нозологічним формам захворювань
і їх груп, відповідно стадіям
лікувально-діагностичного процесу,
профілактики ,реабілітації [9].
Така
чином, концепція якості
передбачає порівняння
фактичних і стандартних
параметр.
Основний
вимогами до стандартів лікувально-діагностичного
процесу є рання
Діагностика та її достовірність,
своєчасність і адекватність
медична допомога,
кваліфікованість і повнота цієї
допомоги, деонтологічні аспекти,
економічність. При цьому стандарти
не є раз і назавжди
встановленими параметрами,
періодично вони повинні
переглядатися відповідно до
змінюються соціально-економічними
умовами та науково-технічним
прогрес.
Треба
відзначити, що є
концептуальні відмінності в підходах
до стандартів з боку
організаторів охорони здоров’я та
клініцист. Якщо організатори
охорони здоров’я розглядають
стандарти переважно як
інструмент аналізу організації
медичної допомоги та оцінки її
якості (стандарти структури та
стандарти результату), то
клініцистів стандарти цікавлять
перш за все як регламент
надання адекватної медичної
допомоги і наступності її на
різних рівнях-стандарти
процесу і, зрозуміло, стандарти
результату також.
Перспектива
вдосконалення галузі
охорони здоров’я пов’язані з
створенням системи забезпечення та
контролю якості медичної
допомоги на основі розроблених
стандартів [2]. Це положення в
повною мірою відноситься і до питань
рішення однієї з найбільш
актуальних проблем сучасного
суспільства-проблеми гострої черепно-мозкової
травми (ЧМТ).
Україна не
є винятком у світі
стрімко зростаючого
травматизм. Так, в 1997 р. в країні
було травмовано 2 млн 484 тис.
людина, тобто фактично кожен
двадцятий, у тому числі 2 млн 53 тис.
дорослих і підлітків і 431 тис.
дітей віком від 0 до 14 років.
Рівень травматизму склав 490,6
випадку на 10 тис. населення.
При цьому
слід врахувати, що за даними
Всесвітньої організації
охорони здоров’я черепно-мозкової
травматизм, маючи тенденцію до
щорічного зростання на 2%,
становить 25-30% в структурі
сучасного травматизму, а серед
основні причини смертності
населення стоїть на першому місці у
осіб віком до 45 років.
Останнім
час частота гострої ЧМТ в Україні,
згідно з проведеними нами
дослідженням, коливається в різних
регіонах від 2,3 до 6,0‰, складаючи в
середньому 4,0-4,2 ‰, тобто близько 200 тис.осіб протягом року. Фактично
протягом минулих 13-15 років
відбулося збільшення її частоти в 2
раз. Нейрохірургічні відділення
України ситуаційно орієнтовані
на переважне надання
високоспеціалізованої
медичної допомоги хворим саме
з цим видом патології. Так, у 1996 р. хворі з травматичними
ураженнями нервової системи
склали 69,8% від числа всіх хворих,
госпіталізованих в
нейрохірургічні стаціонари (52 278
з 74 896). Прогресуюче наростає
кількість і відповідно
питома вага госпіталізацій
постраждалих з важкою ЧМТ, причому
як у містах, так і в сільській
місцевість. Якщо в 1993 р. хворі з
забоями головного мозку (середньої
тяжкості і важкими) складали, по
даними Відділення нейротравми
Інституту Нейрохірургії ім. акад.А. П. Ромоданова
АМН України, 15,8%, то в 1998 р. – вже 29,3%
на тлі неухильного зростання
кількості госпіталізованих (відповідно
740 і 845 хворих). Проте,
більшість постраждалих з гострою
ЧМТ(до 78,5%) як і раніше
госпіталізують не в
нейрохірургічні та
спеціалізований
нейротравматологічні, а в
відділення іншого профілю –
неврологічний,
травматологічний,
загальнохірургічні.
Відзначати
велика різниця в результатах
лікування постраждалих з одним і тим
ж видом травми, причому навіть по
даними профільних відділень. Як
свідчить проведений нами
аналіз, серед основних причин
несприятливих наслідків, особливо
серед жителів сільської місцевості,
нерідко фігурують неповне
обстеження та лікування, застарілі
і неадекватні підходи до
діагностичної та лікувальної тактики,
ігнорування сучасними
досягненнями медичної науки в
області діагностики та лікування ЧМТ.
Прагнення до
оптимізації вживаних в
кожному конкретному випадку
діагностичних і лікувальних
заходів поряд з масштабністю
проблеми в цілому логічно
припускають перехід до побудови
і використання стандартних,
найбільш раціональних схем
організації цих заходів.
В Україні
дана задача вперше була вирішена
шляхом розробки стандартів
медичних технологій
діагностичного та лікувального
процесів стаціонарної
медичної допомоги при гострій ЧМТ,
увійшли в кінцевому підсумку в єдиний
блок медичних стандартів,
затверджених наказом
Міністерства охорони здоров’я
України від 27 липня N 226 ” Про
затвердження тимчасових галузевих
уніфікованих стандартів медичних
технологій діагностично-лікувального
процесу стаціонарної допомоги
дорослому населенню в лікувально-профілактичних
закладах України та тимчасових
стандартів обсягів діагностичних
досліджень, лікувальних заходів та
критерії якості лікування дітей”.
При
розробці стандартів медичних
технологій в діагностиці та лікуванні
гострої ЧМТ враховували як специфіку
нейрохірургічної служби,
що представляє собою один з видів
вузькоспеціалізований
медична допомога,
характеризується переважно
стаціонарним профілем і наявністю
нейрохірургічних стаціонарів
різних рівнів, так і реальна
оцінка ситуації, що визначає
переважну госпіталізацію
постраждалих в стаціонари не
нейрохірургічного профілю.
Як
основних вимог при створенні
медичних стандартів для
діагностичного та лікувального
процесів при гострій ЧМТ
обчислити:
- адекватність
запропонованих обсягів і видів
діагностичних і лікувальних
заходів поставленим
завданням діагностичного та
лікувального процесів;
- можливість
здійснення обумовленого
технологічний процес
надання медичної допомоги
постраждалим в існуючих
умовах відповідних
лікувально-профілактичний
установа;
- реальний
досяжність передбачуваних
результатів лікування.
Стандарт
розроблялися на основі науково
обґрунтованих методичних
підходів, які передбачали:
- забезпечення
єдиних структурно-функціональних
основ стандарту;
- використання
сучасних видів діагностики
та лікування постраждалих (з
зазначенням їх обсягу,
послідовності, кратності
з точки зору єдиного
технологічний процес);
- визначення
критеріїв якості (результатів)
лікування;
- визначення
необхідних термінів
стаціонарного лікування;
- можливість
зіставлення статистичної
інформації між країнами-членами
ВООЗ (перелік нозологічних
форм представлений в
відповідно до Міжнародної
класифікацією хвороб 10-го
перегляду (МКБ-10).
Стандарт
медичних технологій по
невідкладної медичної допомоги при
гострої ЧМТ являють собою
структурований ряд
відповідних уніфікованих
вимог до якості
діагностичного та лікувального
процесів, спрямованих на їх
оптимізація. Вони розроблені для
медичних установ другого і
третього рівнів, що надають
невідкладну медичну допомогу при
цьому виді травми більшості
постраждалий.
Високоспеціалізовану
нейрохірургічну допомогу в
Україні, як правило, надає
головний профільний заклад –
Інститут нейрохірургії ім.акад. А. П. Ромоданова
АМН України (м.Київ).
Структура
стандарту становить ряд наступних
основні рубрики:
- найменування
групи і конкретної
нозологічної форми ЧМТ з її
шифром відповідно до МКБ-10;
- перелік
обов’язкових діагностичних
обстежень потерпілого з
урахуванням відповідних
можливостей лікувально-профілактичного
установа;
- перелік і
обсяги лікувальних заходів з
зазначенням хірургічних і
інших немедикаментозних
методів лікування, а також
необхідних груп
фармацевтичних препаратів;
- критерій
якості (результати) лікування;
- середня
тривалість лікування в
день.
В основу
розробки стандартів медичних
технологій був покладений
нозологічний принцип, тобто діагноз є основою
формування стандарту. Отакий
підхід має свої особливості,
оскільки лікар у своїй
практичній роботі, як правило,
використовує іншу
послідовність дій: обстеження хворого і виявлення
симптомів захворювання або травми –
угруповання виявлених симптомів в
синдроми-проведення
диференціальної діагностики –
встановлення діагнозу. При
використанні ж нозологічного
принципу перелік, обсяги і
кратність діагностичних
заходів фактично
вказуються в тому випадку, якщо
діагноз вже встановлено. Концептуально це цілком
правомочно і виправдано, якщо
враховувати, що стандарти є
не довідковим посібником по
діагностиці та лікуванню, а
технологічним і юридичним
документом, що визначає як
необхідні види і обсяги
медичної допомоги, так і рівень
вимог до якості
діагностичного та лікувального
процес. Зрозуміло, стандарти
необхідно періодично
переглядати і вдосконалювати. При дотриманні цієї умови вони
будуть відповідати
сучасному рівню розвитку
медичної науки і сприяти
повсюдного підвищення
ефективності та якості лікування,
раціональному використанню
ресурсів, впровадження передових
медичних технологій.
Список
література
- Берснєв
В. п., Поляков і. в., могутня о. в. акредитація та сучасні
підходи до оцінки якості
нейрохірургічної допомоги. –
Санкт-Петербург, 1996. – 89с.
- Богатирьова
Р.В., Пономаренко В.М.,
Ціборовський О.М. Проблеми і
шляхи реформування системи
охорони здоров”я // Охорона
здоров’я в Україні: проблеми та
перспективи. – Тернопіль:
Укрмедкнига, 1999. – С.299-309.
- Бикова Ж. Є.,
Федорова З. Г. Методичні
підходи до оцінки медико-економічних
стандартів і можливості їх
використання в практиці
охорони здоров’я / / проблеми
соціальної гігієни та історії
медицина. – 1996. – N 1. – С. 47-49.
- Лінденбратен
А. Л. Про оцінку якості і
ефективності медичної
допомоги / / Сов. Охорона здоров’я. –
1990. – N 3.- С. 20-21.
- Михалевич
П. м., Галицький О. і., Карницький Г. Г. Розробка та використання
стандартів якості роботи
закладів охорони здоров’я / / Охорона Здоров’я
Білорусі. – 1992. – N 3. – С. 49-53.
- Мильникова
І. С., Крічагін В. і., Індікін Е. Н. стандарти медичної допомоги. –
М.: Прісцельс, 1993. – 96 с.
- Мильникова
І. С. розвиток системи
гарантій якості в
охороні здоров’я (Історичний
нарис) / / якість медичної
допомога. – 1996.-N 1.- С. 34-40.
- Наказ
МОЗ України “Про подальше
удосконалення атестації
лікарів” від 19.12.1997 р. N 359.
- Отдельнова
К. А. Своєчасність,
кваліфікація та повнота,
деонтологічні аспекти –
основні параметри якості
медичної допомоги: Тез. докл.
науч. конф. “Нові форми
роботи лікувально-профілактичних
установа”. – Клайпеда, 1988. –
С. 151-153.
- Шанін і. А. Теоретичні основи
стандартизації в медичній
профілактика. – Новосибірськ:
Наука, 1985. – 765 с.
- Шаховський
К. П., Воронов А. Я., Юновідов і. м. сучасні тенденції в
організації охорони здоров’я
США (нові організаційні
форми надання медичної
допомоги на прикладах США): огляд
літ. // МРЖ. – 1990. – Розд.1., N 1. – С. 14-16.
- Applying case mix measures //DRG
Newsletter, CASPE research. – London. – 1985. – 12 p.
- Brook R.H., Williams K.N., Avery A.D.
Quality assurance today and tomorrow: forecast for the
future //Ann. intern. Med. – 1976. – V.85, N6. – P.809-817.
- Donabedian A. Evaluating the
quality of medical care //Milbank Memorial Fund Quarterly.
– 1976. – V.44.- P.166-206.
- Heidemann E.Y. The contemporary use
of standards in health care. – WHO,1995. – 67 p.
- Sarfield B., Powe N.R., Wiener J.R. et
al. Costs is quality in different types of primery
care settings //JAMA. – 1994. – V.272, N 24. – P.1903-1908.
Роль
та перспективи використання
стандартів медичних технологій у
вирішенні проблеми гострої черепно-мозкової
травми
Педаченко
Є.Г., Морозов А.М., Степаненко А.В.,
Ольхов В.М.
Проаналізовано
питання впровадження стандартів
медичних технологій в
діагностичний та лікувальний
процеси при гострій черепно-мозковій
травмі, що є однією з найбільш
актуальних проблем сучасної
медицини. Відбиваючи наявний
рівень наукового вирішення
проблеми, стандарти медичних
технологій мають періодично
переглядатися.
Role and perspectives of
using medical technologies in resolving the problem of acute head
injury
Pedachenko Ye. G., Morosov A.
M., Stepanenko A.V., Olhov V. M.
This work analyzed the issue of introducing
medical technologies standards in the processes of making
diagnosis and treating the acute head injury, which is one of the
most urgent problems in modern medicine. While reflecting the
current level of the scientific solution of the problem, medical
technologies standards should be regularly checked. Each
afflicted person should be treated according to these standards,
which represent modern requirements for the quality of diagnostic
and treatment measures, as well as for the quality of treatment
results.
|