|
УДК 616.714+616.831]-001-089
Основні напрямки
і результати вдосконалення
нейрохірургічної допомоги в
Україна
Морозов
А.Н.
Інститут
нейрохірургії ім. акад. А. П. Ромоданова
АМН України, м. Київ, Україна
Ключовий
слова: черепно-мозкова травма,
нейрохірургічна допомога,
напрямки розвитку, досягнуті
результат.
З 1991 р.
Українська нейрохірургія вступила
у новий період свого розвитку як
одна із складових частин системи
охорони здоров’я незалежного
держава.
Нейрохірургія,
як вказували А. П. Ромоданов, М. К. Бротман
(1981) [2], відрізняють комплексна
багатопрофільна Діагностика,
складне технічне оснащення, але
перш за все-своєрідність форм її
наближення до населення.
Головний
завдання в організації системи
високоефективної
нейрохірургічної допомоги при
гострій черепно-мозковій травмі
полягає в необхідності поєднання
особливостей цієї
вузькоспеціалізований
медичної служби та масового
кількості постраждалих.
Останнім
час частота гострої ЧМТ в Україні
коливається від 2,3 до 6,0‰, складаючи в
середньому 4-4, 2‰, тобто близько 200 тис.
людина на рік. Ця патологія
є основною причиною
смертності та інвалідизації хворих
у віці до 45 років. Хворі з
гострої ЧМТ складають 59-60% від числа
всіх хворих, які лікуються в
нейрохірургічних відділеннях. В
водночас лише 43-45 тис.
постраждалих, тобто не більше 21,5-22,5%,
госпіталізують в
нейрохірургічні та
спеціалізований
нейротравматологічні відділення,
від 23 до 25 тис. – в неврологічні
стаціонари, а решта-в
травматологічні та
загальнохірургічні.
Звертає на
себе увагу і той факт, що при
цілком відповідному
об’єктивної необхідності загальному
скорочення в Україні
забезпеченості лікарняними
ліжками зі 129,19 на 10 тис. населення в
1992 р. до 91,5 станом на 01.01.98 р.,
кількість нейрохірургічних
відділень і ліжок за цей же період
відповідно зросла з 80 до 100 і
з 3853 до 4126 (перш за все для
обслуговування
нейротравматологічних хворих).
Це можна трактувати як спробу
вирішити актуальну проблему
традиційними екстенсивними
метод.
Розумітися,
перспективи покращення
нейрохірургічної допомоги при
нейротравмі і наближення її до
населенню не можна пов’язувати з
кількісним збільшенням
відділень і ліжок.
Найпростіші
розрахунки свідчать про те, що
при існуючому рівні черепно-мозкового
травматизму і залученні всіх
наявних нейрохірургічних і
нейротравматологічних ліжок
тільки для лікування цього
контингенту хворих, навіть при 100%
використанні в році кожного ліжка і
середньої тривалості
перебування хворого на ній 10 днів,
слід було б розгорнути
Додаткові стаціонарні
потужності, розраховані на лікування
ще близько 100 тис. осіб в
протягом року.
Враховуючи, що
забезпеченість населення
лікарняними ліжками в Україні в
останні роки і так одна з
найбільш високих у світі, можна
зробити висновок про те, що шляхи
рішення проблеми складаються перш
всього в пошуку ефективних
організаційно-методичних
рішень не екстенсивного, а
інтенсивного характеру.
Відомий
класична схема рівнів і
компонентів управління та їх
співвідношення.
Компонента
оперативного рівня є
кадровий та мотиваційний,
тактичного-організаційний,
методичний, інформаційний,
стратегічного-нормативний,
економічний, науковий та
технічний.
У контексті
вищевикладеного завдання пошуку і
реалізації сучасних
складових стратегічного
рівня управління є основою
для створення в Україні оптимальної
системи надання невідкладної
нейрохірургічної допомоги при
гострої ЧМТ.
Ранжування
зазначених компонентів далеко не
випадково, оскільки саме стоїть
на першому місці нормативним
компонентом визначаються перш
всього якість і ефективність як
самого управління, так і, в кінцевому
підсумку, функціонування всієї
система. Зрозуміло, його
дієвість як механізму
реалізації стратегічних
управлінських функцій залежить і
від рівня і збалансованості
рішення інших компонентів –
економічного, наукового та
технічний. Ті чи інші
зміни останніх визначають
необхідність періодичного
перегляду нормативної
складова.
Аналіз
ситуації, що складається в галузі
охорони здоров’я України
визначив необхідність
створення нового нормативно-правового
документа, що регламентує
основні положення, що стосуються
структури та функціонування
нейрохірургічної служби.
Результат
проведеної роботи з’явився наказ
Міністерства охорони здоров’я
України від 24.11.94 р. N 295 ” Про заходи
щодо поливу організації та
підвищення якості надання
нейрохірургічної допомоги
населенню України”.
Структура
наказу передбачені
аргументована оцінка
стани нейрохірургічної
служби в Україні та нормативно-правова
регламентація подальшого її
розвиток.
Обчислити
високу актуальність теми, особливе
увага в наказі звернена на
проблему ЧМТ, особливо в сільській
місцевості, на яку припадає
майже третина від загальної кількості
постраждалий.
Наказ
були затверджені: 1) Положення про
нейрохірургічному відділенні
лікувально-профілактичний
закладів охорони здоров’я; 2)
тимчасовий перелік оснащення
нейрохірургічного відділення на 60
ліжок; 3) штатний розклад
нейрохірургічного відділення на 60
ліжок; 4) показання до госпіталізації
нейрохірургічних хворих; 5)
порядок направлення хворих на
консультацію та лікування в обласні
нейрохірургічні Відділення; 6)
перелік медичного оснащення,
інструментарію та апаратури,
необхідний для надання
невідкладної допомоги хворим з
нейротравмою в умовах
центральної районної лікарні; 7)
форма загальної характеристики роботи
нейрохірургічного відділення за
року.
Орган
охорони здоров’я на місцях
пропонувалося вдосконалювати
допомога хворим з нейротравмою, в
зокрема організувати
цілодобове надання допомоги в
нейрохірургічних стаціонарах і
нейрохірургами по лінії санітарної
авіації, затвердити відповідальних
за допомогу постраждалим з
нейротравмою в стаціонарах, де немає
нейрохірургічних відділень,
впровадити в роботу лікувальних
установ, які приймають
хворих з нейротравмою,
медичні діагностичні
комп’ютерні системи, зокрема
експертну комп’ютерну систему
“Ургент-1,0”.
Разом
було запропоновано організувати
систематичне Планове
підвищення кваліфікації
спеціалістів з центральних
районних лікарень, які
забезпечують надання допомоги
хворим з нейротравмою, на базах
обласних нейрохірургічних
відділень, клінік, кафедр (курсів)
нейрохірургії медичних вузів,
на курсах тематичного
удосконалення по
нейротравматології в інститутах
удосконалення лікарів і на
курси стажування та інформації на
базі Інституту Нейрохірургії ім.акад.А. П. Ромоданова АМН України.
З урахуванням
накопиченого і
проаналізованого досвіду
надання в Україні невідкладної
медичної допомоги при гострій ЧМТ,
а також наявних об’єктивних
можливостей наказ жорстко
регламентував показання до
госпіталізації постраждалих з ЧМТ.
Згідно
цим наказом госпіталізації в
нейрохірургічні відділення
підлягають хворі із закритою
ізольованою ЧМТ, незалежно від
ступеня її тяжкості, з відкритою
ізольованою проникаючої і
непроникаючий ЧМТ (також
незалежно від ступеня її тяжкості) і
хворі з наслідками ЧМТ (дефекти
кісток черепа, твердої мозкової
оболонки і т. п.), які вимагають
нейрохірургічного лікування.
Постраждалий
з важкою ЧМТ і ЧМТ середньої тяжкості,
поєднаної з травмою м’яких тканин
тулуба і кінцівок, переломами
дрібних кісток кінцівок, також
підлягають госпіталізації в
нейрохірургічні відділення. В
цьому випадку в діагностичному і
лікувальному процесі обов’язково
повинен брати участь травматолог-ортопед.
Хворих з
легкої ЧМТ і ЧМТ середньої тяжкості,
поєднаної з травмою опорно-рухового
апарату (переломи кісток тазу,
стегна, гомілки, плеча, передпліччя), з
участю нейрохірурга
госпіталізують у травматолого-ортопедичні
відділення.
В
хірургічні відділення за участю
нейрохірурга госпіталізують
постраждалих з легкої ЧМТ і ЧМТ
середньої тяжкості, поєднаної з
травмою органів черевної та грудної
порожнина.
Нарешті,
хворі з важкою закритою і
відкритої ЧМТ з порушенням функцій
життєво важливих органів підлягають
госпіталізації за участю
нейрохірурга в реанімаційні
відділення або палати реанімації
нейрохірургічного відділення.
Найважливіший
концептуальним положенням наказу
в сучасних умовах слід
вважати продекларований 42-й
Всесвітньою медичною Асамблеєю (США,
жовтень 1990 р.) принцип швидкої і
кваліфікованої доставки
постраждалого в
спеціалізоване відділення, в
якому є всі необхідні
умови для надання повноцінної
медична допомога.
Наказ
Міністерства охорони здоров’я
України N 295 від 24.11.94 р. “Про заходи
щодо поливу організації та
підвищення якості надання
нейрохірургічної допомоги
населенню України ” з’явився також
першим і фактично єдиним в
галузі нормативно-правовим
документом за спеціалізованою
службі, що регламентувала
назрілу необхідність
ліцензування профільних
відділень [1].
Згідно п.2. 1. 2
даного наказу і на підставі
вказівки Міністерства
охорони здоров’я України від 05.05.95 р. N
143 ” Про проведення перевірки
виконання Наказу Міністерства охорони
здоров’я України від 24.11.94 р. N295 ” Про
заходи щодо поливу організації
та підвищення якості надання
нейрохірургічної допомоги
населенню України ” комісією
МОЗ проведено
ліцензування всіх обласних
нейрохірургічних відділень в
різних лікувально-профілактичних
установах України.
Основний
мета ліцензування, яке також
стало першим досвідом роботи
такого плану в системі
охорони здоров’я України, –
досягнення максимально
якісної нейрохірургічної
допомоги населенню шляхом
відповідної оцінки
професійного рівня і
можливостей, а також технічної
оснащеності різних ланок
профільної служби.
Попередньо
був розроблений пакет інструктивно-методичних
документів для проведення цієї
роботи, в якому акцентовані три
основні положення: 1) Оцінка
кадрового складу Відділення; 2)
оцінка медико-технічної
оснащеності; 3) констатація
обсягів і категорій складності
діагностичних і лікувальних
втручання.
У контексті
останнього положення для
проведення ліцензування
відділень була розроблена
номенклатура основних операцій та
хірургічних маніпуляцій по
ступеня складності, в першу чергу
включає основні ургентні
операції та хірургічні
маніпуляції при ЧМТ.
Комплексний
аналіз діяльності ліцензованих
відділень проводили за останні 2-3
року за наступними градаціями:
- відділення,
в яких є можливості
для надання лише першої (невідкладної)
медична допомога;
- відділення,
в яких надають
спеціалізований
нейрохірургічну допомогу;
- високоспеціалізовані
нейрохірургічні відділення.
В результаті
проведеної роботи кожне з
відділень отримало ліцензійне
свідоцтво на 1996-2000 рр. з
зазначенням рівнів допуску по
категоріям складності
діагностичних і лікувальних
втручань, в тому числі і при ЧМТ
та інших невідкладних станах в
нейрохірургія.
Накопичений
досвід ліцензування
нейрохірургічних відділень ліг в
основу розпочатої в Україні
широкомасштабної роботи по
ліцензування та акредитація
лікувально-профілактичний
установ галузі, що
відповідає загальноприйнятій
світовій практиці та основам
законодавства України Про
охороні здоров’я.
Створення
мережі ліцензованих відділень,
безсумнівно, сприяло
впорядкування їх діяльності,
конкретизації подальшого
розвитку та підвищенню якості
надання медичної допомоги
постраждалим з ЧМТ.
Паралельно
необхідно було вирішити питання про
можливі шляхи управління
якістю і наступності
лікування кожного конкретного
хворого на основі ефективного
використання останніх
досягнень і рекомендацій
медичної науки. Це питання мав
особливу актуальність у зв’язку з тим,
що в Україні об’єктивно тільки 21,5-22,5%
постраждалих з ЧМТ лікуються в
призначених для цієї мети
нейрохірургічних і
спеціалізований
нейротравматологічних
відділення. Пошук можливих
рішень привів до необхідності
впровадження в медичну практику
алгоритмів і стандартів
діагностичного та лікувального
процесів при гострій ЧМТ, в
кінцевому підсумку реалізованих на
офіційному рівні наказом
Міністерства охорони здоров’я
України від 27.07.1998 р. N226 ” Про
затвердження тимчасових галузевих
уніфікованих стандартів медичних
технологій діагностично-лікувального
процесу стаціонарної допомоги
дорослому населенню в лікувально-профілактичних
закладах України та тимчасових
стандартів обсягів діагностичних
досліджень, лікувальних заходів та
критерії якості лікування дітей”.
Проведений
заходи як частина активної і
послідовної науково-організаційної
роботи Інституту нейрохірургії АМН
Україні дозволили, незважаючи на
зростання в країні числа і,
особливо, тяжкості гострої ЧМТ, а
також несприятливі
економічні умови, не тільки
стабілізувати ситуацію, але і
домогтися в останні роки
істотного поліпшення
показників хірургічної
активності та результатів лікування (табл.
1).
|