Епідуральні гематоми у дітей Егунян М. А.

УДК: 616.831.959-003.215-053.2

Епідуральні
гематоми у дітей

Егунян
М.А.

Інститут
нейрохірургії ім.акад.А. П. Ромоданова
АМН України, м. Київ

Ключовий
слова: епідуральні гематоми,
алгоритм вибору лікування.

Черепно-мозкова
травма (ЧМТ) у дітей є одним
з найпоширеніших видів
пошкодження. Пацієнти дитячого
віку складають 21-75% всіх
госпіталізованих дітей [1-4, 9, 10, 24,
36]. У структурі смертності дітей
провідне місце займають нещасні
випадки, серед яких ЧМТ-основна
причина смерті. Питань ЧМТ у
дітей присвячено багато досліджень,
але у всіх немає диференціювання на
вікові періоди, що нівелює
вікові відмінності як проявів,
так і течії ЧМТ, не дозволяє
виявити особливості діагностики та
лікувальної тактики. Як організм
дитини відрізняється від організму
дорослого, так і організм
новонародженого або грудного
дитини відрізняється від організму
підліток. Різна ступінь зрілості
структур нервової, ендокринної,
імунної, кісткової та інших систем
впливає на перебіг і результат ЧМТ у
дітей різного віку.

Механізм
реакції головного мозку дитини
тим більше відрізняються від
механізмів реакцій дорослих, ніж
молодша дитина, і визначаються
запуском в момент травми каскаду
функціональних і біохімічних
реакцій, багато з яких грають
роль промотору первинного
пошкодження мозку, посилюючи вже
наявні метаболічні
порушення і утворюючи в ряді випадків
“порочне коло” обміну [1, 7, 10, 22,
24].

Розвиток
згаданого каскаду реакцій у
дітей у відповідь на ЧМТ обумовлено
рядом факторів, а саме: 1) високою
інтенсивністю обміну речовин в
тканини головного мозку; 2)
незавершеністю функціональної
організації нервової тканини; 3)
схильністю до генералізованих
реакцій; 4) високої
гідрофільністю мозкової тканини;
5) підвищеною чутливістю до
гіпоксії; 6) низькими
компенсаторними можливостями,
приводять до раптової
декомпенсація.

Серед причин
здавлення головного мозку у дітей в
результаті ЧМТ особливе місце
займають епідуральні гематоми,
які у дітей зустрічаються частіше,
ніж інші види внутрішньочерепних
гематом [5-8, 10, 13, 21, 29, 31].

Матеріал і
методи дослідження. Повідомлення
засноване на аналізі 21 спостереження
дітей з травматичними
епідуральними гематомами,
перебували на лікуванні в
Інституті нейрохірургії АМН
України в 1993-1997 рр. з приводу ЧМТ
лікувалися 2533 дітей, важка ЧМТ була
у 15,2% (385) спостережень. Епідуральні
гематоми були у 21 постраждалого,
що склало 36,8% всіх
внутрішньочерепних гематом, або 4,5% всіх
важких ЧМТ. За віком пацієнти розподілялися
таким чином: до 1 року-4, 3-7 років-4, 7-14
років-13. У 17 з 21 хворого виявлено
перелом кісток черепа (лінійний – у
15, втиснутий-у 2). Всі постраждалі
пройшли детальне клінічне
обстеження з використанням
краніографії, ЕхоЕГ, НСГ, КТ, МРТ. Прооперовано 16 дітей,
консервативно лікували 5 пацієнтів. Загинули 2 дітей (9,5%): одна дитина-в
результаті недіагностованої
епідуральної гематоми задньої
черепної ямки, і другий-після
видалення гематоми при масивному
ударі-розтрощенні корково-підкіркових
структура.

Обговорення
результат. Епідуральні
гематоми частіше спостерігаються у дітей
шкільного віку і більш ніж в 70%
випадків супроводжуються переломом
кісток черепа. Вікові анатомо-фізіологічні
особливості дітей різних
вікових груп накладають свій
відбиток на клінічні
прояви і перебіг епідуральних
гематома. Так, у 4 дітей першого року
життя травма була отримана в
результаті падіння з висоти і у 3 з
них діагностовано лінійний
перелом тім’яної кістки. Лише у
одну дитину був гострий тип
клінічного перебігу без ” світлого
проміжок”. Більш характерним
для цієї вікової групи
є підгострий тип течії. На
перший план у клінічній картині
висуваються ознаки втрати
свідомості, стовбурові порушення,
епіпріпадки. Вогнищевий
порушень в неврологічному
статусі ми не спостерігали, як і
класичного варіанту розвитку
компресійного синдрому. Факт
втрати свідомості констатовано лише
у однієї дитини з гострим типом
течії гематоми.

У дітей
дошкільного віку (4 спостереження)
епідуральна гематома завжди
поєднувалася з переломом кісток
череп. Значно частіше
відзначався гострий перебіг хвороби (3
спостереження) і рідко – підгострий (1
спостереження). Також, як у дітей
першого року життя, в клінічній
картині На перший план виступають
порушення свідомості, ознаки
підвищення внутрішньочерепного
тиску, стовбурові порушення,
епісиндром. Однак виявляються
вже і вогнищеві прояви –
геміпарез, гемігіпестезія, парез
черепно-мозкових нервів.

У дітей
шкільного віку (13 спостережень)
епідуральна гематома може мати
гостре (6 спостережень), підгостре (6
спостережень) і навіть хронічне (1
спостереження) течія. Як і для
інших вікових груп,
характерні порушення свідомості,
стовбурові прояви, епісиндром,
але виявляється більш часто і
більш виражена осередкова
неврологічна патологія.

Однією з
особливостей епідуральної
гематоми у дітей була висока
частота субтенторіального
розташування – 1/3 спостережень (у 1 з 4
дітей грудного віку, у 1 з 4
дітей дошкільного віку та у 5 з
13 школярів).

Прооперовано
16 з 21 хворого (5 з 7 при
субтенторіальної локалізації та 11
з 15 при супратенторіальній). У 1
дитини не була діагностована
епідуральна гематома області
задньої черепної ямки (КТ в перші
годинник після травми) і дитина загинула
на 5-ту добу. Четверо дітей лікували
консервативно. Це питання вимагає
більш детального розгляду.

Класичний
Положення про те, що епідуральна
гематома вимагає ” видалення, і як
можна більш раннього”, необхідно
змінивши. З’явилися повідомлення про
спонтанної резорбції епідуральних
гематом у дорослих [11, 12, 15-17, 19, 27, 32, 35,
37] і дітей [16, 18, 20, 25, 26, 30, 34]. Ведучі та
визначальні моменти при вирішенні
питання про хірургічне або
консервативному лікуванні-стан
хворого, обсяг гематоми, ступінь
зміщення серединних структур.
Обов’язковою умовою є КТ
і МРТ дослідження.

На основі
досвіду хірургічного та
консервативного лікування
епідуральної гематоми у дітей, а
також даних літератури, ми
розробили наступний алгоритм
лікувальної тактики (таблиця).

Признак

Метод
лікування

хірургічний

консервативний

+

–

±

±

±

±

+

–

±

±

±

±

±

±

+

–

+

–

±

±

+

–

±

±

+

–

±

±

+

–

+

–

При гострому
типі клінічного перебігу, важкому
стані, локалізації гематом в
скроневої області або задньої
черепній ямці, при обсязі гематоми
більше 40 см 3 і товщині більше 2 см,
зміщенні серединних структур на 4 мм
і більше, при наявності явищ
оклюзії лікворних шляхів, при
вдавлених переломах
хірургічне лікування є
обов’язковим і терміновим. У всіх
інших випадках можливо
консервативне лікування, але з
ретельним щоденним контролем
показників і готовністю до
хірургічного втручання. Чим
більше термін після травми, тим
більше шансів щодо
застосування консервативного
лікування. Поява одного з
ознак, зазначених у таблиці
знаком ( + ), вимагає хірургічних
маніпуляція.

Така
чином, епідуральна гематома у
дітей характеризується різними
клінічними проявами і
перебігом в залежності від віку
постраждалий. У лікувальній практиці
за суворими показаннями може бути
застосована і хірургічна, і
консервативна методика при
обов’язковому динамічному
контролі стану хворого,
обсягу і локалізації гематоми,
ступеня зміщення мозкових структур
і порушень ликвороциркуляции.

Список
література

1. Артарян
   А. а., Банін а. в., Гайовий о. в. та ін. клінічна класифікація
   черепно-мозкової травми у
   дітей: Метод. рекомендація. – М.,
   1991. – 17 с.
2. Банін а. в. ЧМТ середньої тяжкості і важкої
   ступеня у дітей: Автореф. дис. …
   д-ра мед. наука. – М., 1993. – 41 с.
3. Бродський
   Ю. С., Вербова Л. Н. субдуральні гематоми у дітей
   грудного віку. – К.: Здоров’я,
   1990. – 144 с.
4. Вірозуб
   І. Д., чіпко С. С., Черновський В. і. прогностичне значення
   змін внутрішньочерепного
   тиску при гострій закритій
   черепно-мозковій травмі//
   Наукова конференція
   нейрохірургів УРСР: Тез. докл. -Одеса,
   1984. – С. 11-14.
5. Гайовий О. В.,
   Артарян А. А., Мізецька О. А.,
   Воробйов І. А. Травматичні
   внутрішньочерепні гематоми у
   дітей / / 1-й з’їзд нейрохірургів
   Російської Федер.: Теза. докл. –
   Єкатеринбург, 1995. – С. 329-330.
6. Ісаков ю. в. гострі травматичні
   внутрішньочерепні гематоми.- М.:
   Медицина, 1977.-264 с.
7. Кисельов
   В.п., Козирєв В. А. ЧМТ у дітей. –
   М.: Медицина, 1971. – 244 с.
8. Мосійчук
   Н. М., Передерко і. Г., солоний В. Н. особливості клініки і
   хірургічного лікування
   епідуральної гематоми у дітей
   дошкільного віку / / Клін.
   хірургія. – 1994. – N6. – С. 75-76.
9. Мірсадиков
   А. С. клініка, діагностика,
   лікування дітей з травматичним
   здавленням головного мозку і
   профілактика ранніх і пізніх
   післяопераційних ускладнень:
   Автореф. дис. …д-ра мед.наука. –
   Ташкент, 1995. – 41 с.
10. Ормантаєв
    К. с. важка ЧМТ у дітей. – М. –
    Л.: Медицина, 1982. – 288 с.
11. Педаченко
    Є. Г., Федірко В. О. диференційоване лікування
    вогнищевого травматичного
    пошкодження головного мозку / / Клин.хірургія.
    – 1992. – N1. – С. 11-14.
12. Педаченко
    Є. Г., Федірко В. О. диференційоване лікування
    при вогнищевих травматичних
    внутрішньочерпних пошкодженнях. – К.:
    ТОВ Задруга, 1997. – 147 с.
13. Рагайшис
    В. внутрішньочерепні гематоми
    дитячого віку / / 1-й з’їзд
    нейрохірургів Російської
    Федерації: Тез. докл. –
    Єкатеринбург, 1995. – С. 342.
14. Ромоданов
    А. П., Педаченко Г. А. Віковий
    аспект черепно-мозкової травми
    //Вест. АМН СРСР. – 1984. – N12. – С. 3-6.
15. Aoki N. Rapid resolution of acute
    epidural hematoma // J.Neurosurg. – 1988. – V.68. – P.149-151.
16. Bejjani G.K., Donahue D.J., Rusin J.,
    Broemeling L.D. Radiological and clinical criteria
    for the Management of Epidural Hematomas in children //Pediatr.
    Neurosurg.-1996. – V.25. – P.302-308.
17. Bullock R., Smith R.M., van Dellen J.R.
    Nonoperative management of extradural hematoma //Neurosurgery.
    -1985. – V.16. – P.602-606.
18. Carter A.E. Extradural haemorrhage
    in a child, without skull fracture, following minor
    trauma //J. Neurosurg. -1960. – V.17. – P.155-156.
19. Cooper P.R. Spontaneous healing of
    acuta extradural hematoma //Neurosurgery. -1986. – V.18.
    – P.700.
20. Donahue D.S., Brodkey J., Sanford R.A.,
    Muhlbauer M.S., Kirk E. Surgical and nonsurgical
    treatment of traumatic epidural hematomas in children //Congr.
    Of Neurological Surgery, 44 Annual Meeting, 1994. – P.96.
21. Dos Santos A.L.M., Plese J.P.P.,
    Ciqvini O. et al. Extradural hematomas in children //Pediatr.
    Neurosurg. -1994. – V.21, N.1. – P.50-54.
22. Duhaime A.C. Exciting your neurons
    to death: can we prevent cell loss after brain injury? //Pediatr.
    Neurosurg.1994. – V.21, N.2. – P.117-123.
23. Gaudris P., Levenholz A. A
    pathophysiological circle of enzyme dynamics in children
    with brain injury //Pediat. Biochem. – 1996. – V.8, N.4.
    – P.453-459.
24. Greene K.A., Marciano F.F., Johnson B.A.
    et al. Impact of traumatic subarachnoid hemorrhage on
    outcome in nonpenetrating head injury. //J.Neurosurg. –
    1995. – V.83. – P.445-454.
25. Hawkes C.D., Ogle W.S. Atipical
    features of epidural hematoma in infants, children and
    adolescents //J. Neurosurg. -1962. – V.19. – P.971-980.
26. Jngraham F.C., Campbell J.B., Cohen J.
    Extradural hematoma in infancy and childhood //J.Am.Med.Assoc.
    -1949. – V.140. – P.1010-1013.
27. Kuroiwa T., Tanabe H., Takatsuka H.,
    Arai M., Sakai N., Nagasawa S. Rapid spontaneous
    resolution of acuta extradural and subdural hematomas //J.
    Neurosurg. -1993. – V.78 – P.126-128.
28. Moskata M. et al. Conservative
    treatment of 69 cases of epidural hematoma //45 Years of
    the Neurosurgery in Krakow. Congress of the Polish
    Society of Neurosurgeons, 1992. – June 20-23, Warsawa,
    1992. – P.94.
29. Olbany K., Moor T., Deersma T. et al. A
    mechanisms of edema formation in severe head injury in
    children //Austr. Med. J. – 1996. – V.29, N.11 – P.923-929.
30. Pang D., Horton J.A., Wilberger J.E. et
    al. Nonsurgical management of extradural hematoma in
    children //J.Neurosurg.-1983. – V.59. – P.958-967.
31. Pearle T.J., Hakanson P., Stounbridge A.I.,
    Rey D.P.M. Intracranial haematomas in children:
    comparison with adults //Progr. Pediat. Res. – 1995. – V.9,
    N.1. – P.46-60.
32. Pozzati E., Tognetti F. Spontaneous
    healing of acuta extradural hematoma //Neurosurgery -1986.
    – V.18. – P.696-700.
33. Sakai H., Takagi H., Tanabe T. Serial
    changes in acute extradural hematoma size and assotiated
    changes in level of consciousness and intracranial
    pressure //J.Neurosurg. – 1988. – V.68. – P.566.
34. Schutzmann S.A., Barnes P.D., Mantello
    M., Scott R.M. Epidural hematomas in children //Ann.Emerg.Med.
    -1993. – V.22. – P.535-541.
35. Servadei F., Faccani G., Poccella P.
    Asymptomatic extradural heamatomas //Acta. Neurochir.(Wien),1989.
    – V.96. – P.35-45.
36. Takeda A., Iwamoto T., Sato I et al.
    Clinical peculiarities of diffuse brain swelling in
    children: analysis of 39 cases //Jpn. I. Traumatol. –
    1996. – V.14, N.1. – P.49-56.
37. Weaver D., Pobereskin L., Jane J.A.
    Spontancous resolution of epidural hematomas //J.
    Neurosurg. -1981. – V.54. – P.248-251.

Епідуральні
гематоми у дітей

Єгунян
М.А.

На матеріалі
21 спостереження епідуральних
гематом у дітей розглянуто
особливості клінічних проявів та
типів перебігу патології залежно
від віку потерпілого.
Запропоновано алгоритм вибору
лікувальної тактики (хірургічне чи
консервативне). З огляду на вікову
різницю треба вибірково підходити
до діагностики та лікування
епідуральних гематом у дітей.

Epidural hematomas at
children

Egunian M.A.

We analyzed clinical course of epidural
posttraumatic haematomas in 21 children depending on theirs age.
We propose specific algorithm for the treatment choice (surgery
versus medical treatment). Age differences need to be accounted
in order to select appropriate diagnostic examinations and
treatment modality.