|
УДК 616.831.48-006-089.12.001.3
Характеристика
хірургічних доступів до пухлин в
області III шлуночка
Вербова
Л.Н.
Інститут
нейрохірургії ім.акад.А. П. Ромоданова
АМН України, м. Київ, Україна
Ключовий
слова: хірургічні доступи,
пухлина, III шлуночок.
При
визначення хірургічної тактики
у хворих з пухлинами в області III
шлуночка велике значення має
вибір раціональних методів
оперативних втручань,
адекватних хірургічних доступів
з урахуванням анатомо-топографічних
взаємовідносин пухлини з
прилеглими до цієї області
структурами мозку.
З часів Dandy,
який для вентрикулостомії III
шлуночка використовував
субфронтальний, а пізніше –
транстемпоральний підхід,
розроблено різні варіанти
хірургічних підходів до
новоутворенням в області III
шлуночок.
Так, Б. Г. Єгоров
на підставі анатомічних
досліджень обґрунтував і
удосконалив запропонований W. Dandy
підхід до пухлини через передній ріг
правого бічного шлуночка з
розтином прозорою
перегородки біля її основи [1].
Починаючи з 60-х
років нашого століття, в літературі
з’являється все більше робіт про
використанні переднього
транскаллезного доступу [2,9,12].
На думку
авторів, вказаний доступ може
використовуватися у хворих з
пухлиною III шлуночка при
відсутності гідроцефалії.
У 1944 р. була
описана модифікація
транскаллезного доступу,
застосовуваного для видалення пухлин
III шлуночка, – транскаллезний
межсводчатий підхід з перфорацією
дахи III шлуночка між колонками
склепіння [5].
На думку
ряду авторів, хороший огляд III
шлуночка забезпечує
використання
трансвентрикулярного
субхоріоїдального доступу [4,6,16].
Міжпівкульний
доступ через кінцеву пластинку до
пухлин передньої частини III
шлуночка дозволяє широко
візуалізувати нерви і
кровоносні судини на основі
мозку [8,14].
При
базальної локалізації пухлини з
залученням III шлуночка
використовують комбінований підхід
– поєднання верхнього і базального
доступів [2,3,4].
При
параселлярному розташуванні
пухлини і поширенні
останньою в передню і середню
черепну ямку деякі автори
використовують птеріональний підхід [15].
Для видалення
пухлин, розташованих в задніх
відділах III шлуночка, використовують
задній межполушарный
ретрокаллезний і транскаллезний
доступи [4,10], потилично-транстенторіальний
підхід по Heppner-Poppen [7,11],
надмозжечково-субтенторіальний
підхід [13].
Великий
кількість перерахованих доступів
до III шлуночку свідчить про
постійному прагненні
нейрохірургів знайти найбільш
безпечний і раціональний підхід до
новоутворенням, розташованим в
зазначеної області.
Метою даної
роботи стало опис і
обґрунтування хірургічних
доступів, які були
використані нами при видаленні
пухлин в області III шлуночка.
Дані
комп’ютерна та магнітно-резонансна
томографії головного мозку
дозволили визначити розмір,
співвідношення пухлини з прилеглими
структурами мозку, а також
переважне напрямок її
зростання, що в значній мірі
зумовило вибір
хірургічного доступу,
можливості та обсяг оперативного
втручання.
Використовуваний
хірургічні доступи ми розділили
на базальні і конвекситальні. До
базальним ми віднесли
субфронтальний доступ з видаленням
пухлини або субхіазмально, або
через кінцеву пластинку або
оптико-каротидний трикутник, а
також птеріональний підхід; до
конвекситальним –
транскортикальний-трансвентрикулярний,
транскаллезний і субтенторіально-надмозжечковий
підхід.
Для видалення
інтра-екстравентрикулярних
краніофарингіом використовували
також комбінований підхід –
поєднання транскортикального-трансвентрикулярного
доступу з субфронтальним.
Для видалення
пухлин, розташованих в
супраселярної області та
поширюються в передні
відділи III шлуночка, нами
використовувався субфронтальний
міжпівкульний доступ: виробляли
біфронтальну краніотомію, розріз
твердої мозкової оболонки,
перев’язку і розсічення верхнього
поздовжнього синуса в його передній
третина. Після цього в операційному
поле виявлялися нюхові
тракти і лобно-нюхова гілка
передньої мозкової артерії, а також
лобно-полюсна артерія.
При підході до
передній стінці III шлуночка,
представленої lamina terminalis,
візуалізувалися ділянки А1 і А2
передньої мозкової артерії,
передня сполучна артерія,
початкові ділянки лобно-нюхової
гілки передньої мозкової артерії і
що починаються від кінцевих відділів
ділянки А1 передньої мозкової
артерії поворотні артерії. Уваги хірурга вимагають тонкі
гілки, що відходять від дистальних
ділянок А1, передній
сполучної артерії до
перекресту зорових нервів і
прикордонної пластинки, а також
тонкі венозні стовбури, що лежать на
передній поверхні прикордонної
платівці, передньо-верхній
поверхні перехрещення зорових
нервів, а також в області переднього
продірявленої речовини. Зазначені венозні судини
являють собою витоки
базальної вени Розенталя, їх
вимкнення може спричинити за собою
розвиток грубих гемодинамічних
порушень в області передньо-латеральних
відділів подбугорья, а також в
області голови хвостатого ядра.
Після
тракції лобових часток здійснювали
ревізію оптико-хіазмальної області.
Використання
субфронтального доступу
утруднено, якщо пухлина досягає
значних розмірів і спаяна з
перекрестом зорових нервів або
подбугорьем. При виконанні цього
доступу часто розвивається
нецукровий діабет, який у дітей
може бути минущим, а у дорослих
приймати тривалий перебіг.
При супра-параселлярному
розташуванні пухлини використовували
птеріональний підхід. В
операційному полі в цьому випадку
виявляються великі венозні
стовбури, що беруть початок від венозної
мережі передньо-верхніх відділів скроні
і прямують в синус малого
крила, а також досить потужні
артеріальні стовбури,
представляють собою гілки
ділянок М1 і м2 середньої мозкової
артерії, що прямують до передніх
відділам і полюсу скроневої частки. Цей
судини беруть участь в
кровопостачанні мигдалеподібного
комплексу і тому порушення їх
цілості вкрай небажано. При
підході до області дна III шлуночка в
операційному полі з’являються
супракліноїдний відділ внутрішньої
сонної артерії, що відходять від неї
ззаду потужні стовбури передньої
хориоидальной і задньої
сполучної артерій, великі
гілки, що відходять від них до
медіальним відділам скроні і
медіально до сірого бугра. Тут же
розташовуються початкові відділи
стовбура базальної вени Розенталя, її
численні притоки з області
переднього продірявленого
речовини і початкових відділів
зорових трактів.
Ретроселлярное
простір стає доступним
огляду через оптико-каротидний
трикутник або латеральніше
внутрішньої сонної артерії.
При
використанні птерионального
доступу видалення пухлини часто
буває скрутним через
розташування невральних і
судинних структур мозку під
незвичайним кутом, а також відсутності
в поле зору на початкових етапах
операції протилежної сонної
артерії і зорового бугра.
Указаний
доступ не може бути використаний
при переважному розташуванні
пухлини в межах III шлуночка.
При
використанні зазначеного доступу
можлива втрата зору, нецукровий
діабет.
Для видалення
пухлин, розташованих в порожнині
власне III шлуночка,
використовували транскортикальний-трансвентрикулярний
і транскаллезний доступи.
Транскортикальний-трансвентрикулярний
доступ застосовують при наявності
гідроцефалії бічних шлуночків і
розширеного міжшлуночкового
отвір. До недоліків доступу
відносять обмеження огляду задніх
відділів III шлуночка.
Транскортикальний-трансвентрикулярний
доступ здійснювали через бічний
шлуночок в недомінантному
півкуля. В задньо-лобової області,
відступивши на 1 см від середньої лінії,
формували вільний кістковий
клапоть розміром 4 * 4
см. після розрізу твердої мозкової
оболонки виробляли сепарацію
кори довжиною до 3 см у премоторній
області на рівні передніх відділів
середньої лобової звивини. При
підході до бічної стінки бічного
шлуночка в операційному полі
з’являлися лобові гілки середньої
мозкової артерії і конвекситальні
лобові вени.
При розтині
бічного шлуночка в зоні
операційного доступу виявляються
передні відділи його судинного
сплетення і місце переходу
останнього біля заднього краю
міжшлуночкового отвору в
судинне сплетіння III шлуночка.
В області міжшлуночкового
отвори розташовується
проходить субепендимарно стовбур
стриоталамической вени і
розташоване біля переднього краю
межжелудочкового отвори місце
її злиття з веною прозорою
перегородка. У товщі судинного
сплетіння, у місця його фіксації
розташовується розгалуження великих
артеріальних стовбурів-задніх
ворсинчастих артерій.
Передній
транскаллезний доступ. При
виконанні зазначеного підходу в
операційному полі виявляються
лакунарні розширення
конвекситальних вен, що впадають в
верхній сагітальний синус, а також
венозні стовбури від медіальної
поверхні півкулі, що впадають в
верхній і нижній сагітальні
синус. На верхній поверхні
мозолистого тіла знаходяться великі
гілки перикаллезних артерій,
які найзручніше розсунути в
сторони, слідуючи через верхню
поверхня мозолистого тіла,
розшаровуючи його волокна в
поперечному напрямку зверху вниз.
Довжина розрізу мозолистого тіла не
перевищує 2-3 см.
Після
проходження через мозолисте тіло
у зоні доступу виявляються тяжі
тіла зводу, а після поздовжнього
розділення останніх-дах III
шлуночка з проходять в її товщі
задніми медіальними ворсинчастими
артеріями і витоками внутрішніх
вен мозку. Видалення пухлини
виробляли через одне з
міжшлуночкових отворів.
Транскаллезний
доступ дозволяє візуалізувати
глибинні відділи III шлуночка. При
використанні цього доступу можуть
виникнути певні труднощі.
Так, пошкодження мостовидних вен
при підході до мозолистого тіла
може спричинити за собою розвиток
венозного інфаркту та геморагії.
При використанні зазначеного
доступу існує ризик
пошкодження перикаллезной гілки
передньої мозкової артерії. Доступ
може бути застосований у хворих з
пухлинами III шлуночка при
відсутності гідроцефалії.
Комбінований
підхід. Деякі пухлини в
області III шлуночка, зокрема
інтра-екстравентрикулярні
краніофарингіоми, не можуть бути
повністю видалені при
використанні Тільки будь-якого
одного з хірургічних підходів.
Найбільш оптимальним доступом в
цьому випадку слід визнати
комбінований: для видалення
інтравентрикулярної частини пухлини
оптимально використовувати
транскаллезний і
транскортикальний-трансвентрикулярний
доступи, а для видалення
екстравентрикулярної частини –
субфронтальний доступ і
птеріональний (у випадку
параселлярного розташування
пухлина). Якщо дозволяє загальне
стан хворого, доцільно
одномоментно використовувати підходи
до пухлини і зверху, і знизу. Якщо
неможливо одномоментно провести
таку операцію, її можна розділити
на два етапи з інтервалом не
менше 1 міс.
Інфратенторіальний-супрацеребелярний
доступ використовували для видалення
пухлин шишкоподібної області,
розташованих по середній лінії:
хворому в положенні сидячи
виробляли субокципітальну
краніотомія. Після розсічення
твердої мозкової оболонки і
перетину мостовидних вен
виробляли розсічення потовщеною
арахноидальной оболонки, після
чого коагулювали і перетинали
прецентральную мозочкову вену,
йде з верхнього хробака мозочка до
великий вені мозку. На цьому етапі
особливу увагу приділяли
відкривається глибокої венозної
системі мозку, щоб уникнути її
травматизації. В операційному полі
з’являлася дорсальна поверхня
пухлини, яку видаляли
невеликими фрагментами.
Указаний
доступ має обмеження в
використанні при великих пухлинах,
поширюються латерально в
область трикутника бічного
шлуночка, а також
поширюються вгору над
тенторіальною вирізкою.
Описаний
вище доступи до пухлин в області III
шлуночка мають як свої
гідності, так і певні
недоліки, тому вони потребують
подальшому вдосконаленні.
Список
література
- Єгоров Б. Г. про методику хірургічного
доступу до порожнини III шлуночка
// Вопр.нейрохірургія.-1961.-N1.- С. 10-13.
- Коновалов
А. Н., Горелишев С. К. хірургічні доступи до
пухлин передніх відділів III
шлуночка / / там же.-1988.-N2.- С. 6-12.
- Ростоцька
В. І., Полянкер З. Н. Застосування
комбінованого оперативного
доступу при видаленні пухлин
хіазмально-селлярно-діенцефальної
області у дітей / / пухлини
хіазмально-селлярної області.- М., 1976.- С. 42-46.
- Apuzzo M.L., Chi-Shing Zee, Breeze R.E.
Anterior and mid-third ventricular lesions: a surgical
overview //Surgery of the third ventricle. M.L.I.Apuzzo (ed.)-Baltimore:
Williams, Wilkins,1987.-P.495-542.
- Busch E. A new approach for the
removal of tumors of the third ventricle //Acta Psychiatr.Scand.-1944.-V.19.-P.57-60.
- Cossu M., Lubinu F., Orunesu G., Pau A.
et al. Subchoroidal approasch to the third ventricle:
Microsurgical anatomy //Surg.Neurol.-1984.-V.21.-P.325-331.
- Kempe C. The occipital
transtentorial approach to the pineal region //Operative
neurosurgical technigues: indications, methods, and
results /H.H.Schmidek, W.H.Sweef-Second edition.-1988.-V.1.-P.411-418.
- Lewis D.D. Contribution to the
subject of tumors of the hypophysis //JAMA.-1910.-V.55-P.1002-1008.
- Lond D.M., Chou S.N. Transcallosal
removal of craniopharyngiomas within the third ventricle
//J.Neurosurg.-1973.-V.39.-P.563-567.
- McComb J.G., Apuzzo M.L. Posterior
Intrahemispheric retrocallosal and trans-callosal
approaches //Surgery of the third ventricle //M.I.Apuzzo
(ed.)-Wilkins,1987.-P.611-641.
- Poppen J.L. The right occipital
approach to a pinealoma //J.Neurosurg.-1966.-V.25-P.706-710.
- Shucart W.A., Stein B.M.
Transcallosal approach to the anterior ventricular system
//Neurosurgery.-1978.-V.3.-P.339-343.
- Stein B.M. Supracerebellar –
infratentorial approach to pineal tumors //Surg.Neurol.-1979.-V.11.-P.331-337.
- Suzuki J. Bifrontal anterior
interhemispheric approach //Surgery of the third
ventricle //M.L.J.Apuzzo (ed.)-Baltimore: Williams,
Wilkins, 1987.-P.413-440.
- Tindall G.T., Tindall S.C. Pterional
approach //Surgery of the third ventricle //M.L.J.Apuzzo
(ed.)-Baltimore: Williams, Wilkins,1987.-P.440-462.
- Viale G.L., Turtas S. The
subchoroid approach to the third ventricle //Surg.Neurol.-1980.-V.14.-P.71-76.
Характеристика
хірургічних доступів до пухлин у
ділянці III шлуночка
Вербова
Л.М.
У статті
автор аналізує хірургічні доступи,
які вона використовувала при
видаленні пухлин у ділянці III
шлуночка. Вибір хірургічного
підходу обумовлюють розмір пухлини
та переважний напрямок її росту.
Кожний
доступ має свої переваги та
недоліки.
Characterization of the
surgical approaches to the III-rd ventricular tumors
Verbova L.N.
The author reports the surgical approaches
which were used for the III-rd ventricle tumor removal. Surgical
approach should be chosen individually for every patient in
accordance with the size and direction of the tumor growth.
Every approach has its merits and demerits.
|