|
До
питання про доцільність
резекції дужки атланта при оперативних втручаннях в
задній черепній ямці у дітей
Усанов Е.И.
Російський
нейрохірургічний інститут ім. А. Л. Полєнова,
м. Санкт-Петербург, Росія
Починаючи з 40-х років
у нейрохірургічній практиці
нашої країни, вкоренився метод Г. Кушинга
у модифікації А. Л. Полєнова (1936), і. С. Бабчина
(1937), Б.Г. Єгорова (1936, 1949). Згідно
цим методом застосовували
арбалетний розріз м’яких тканин з
попередньою пункцією одного з
бічних шлуночків і виведенням 30-60
мл ліквору. Обов’язковим правилом
була резекція дужки атланта на
протягом 3 см, але не більше через
небезпеки пошкодження хребетної
артерія. Дужку атланта
резецировали в цілях
запобігання утиску
мигдаликів мозочка у випадках
виникнення набряку мозку, а також
для більш широкого оголення
бічний цистерни моста. Трепанаційне вікно, утворене в
лусці потиличної кістки,
захоплювало знизу 3-4 см заднього
відділу великого потиличного
отвори, поширюючись
латерально до заднього краю
соскоподібних відростків, вгору-до
нижнього краю поперечних синусів. Умова обов’язкової резекції
дужки атланта і правило резекції
потиличної кістки в зазначених вище
межах збереглося до сьогодення
час. Даний метод знайшов також
поширення в нейрохірургії
дитячого віку. Але у дітей, в
відмінність від дорослих, в задній
черепній ямці пухлини ростуть, як
правило, по середній лінії,
поширюючись в те чи інше
півкуля мозочка. В дитячому
віці вони представлені
пухлинами мозочка, IV шлуночка і
стовбура мозку. Який переважає
кількість новоутворень задньої
черепної ямки-це пухлини
мозочок.
Накопичений
клінічний досвід показав, що
оперативний доступ по Кушингу до
новоутворенням задньої черепної
ямки у дітей має суттєві
недостатки. По-перше, немає ніякої
необхідності в широкому оголенні
мостомозжечкового кута (бічний
цистерни моста), так як
поширення росту пухлин в
цьому напрямку зустрічається
вкрай рідко. По-друге, нічим не
обґрунтовано доцільність
резекції дужки атланта. Анатомічно у дітей мозочок ще
недорозвинений, розташований
відносно високо по відношенню до
великому потиличному отвору,
має довгасту форму. Крім
того, в дитячому віці атланто-окципітальная
мембрана значно ширше, ніж у
дорослий. Дані анатомічні
особливості дозволяють обґрунтувати
відсутність необхідності резекції
дужки атланта, а також зменшення
розмірів трепанаційного “вікна”
як латерально, так і по
напрямку до поперечного синуса. При резекції тільки луски
потиличної кістки і заднього
півкільця великого потиличного
отвори чітко видно вже
довгастий мозок і його межа зі
спинним мозком, мигдалики мозочка,
як правило, розташовуються на 1-1, 5
см вище заднього півкільця
великого потиличного отвору і
на 2-2, 5 см вище дужки атланта.
Протягом 1997 р. було прооперовано 7 дітей-4
дівчатка і 3 хлопчика у віці від 5
до 13 років з новоутвореннями,
локалізуються в задній черепній
ямка. Дужку атланта у них не
резектувати. У 4 хворих була
видалена астроцитома хробака і
півкуль мозочка і по одному
спостереженню-медуллобластома
черв’яка мозочка, астроцитома хробака
мозочка суб – і супратенторіальної
локалізації, спонгіобластома IV
шлуночок. У всіх випадках
новоутворення видалено тотально,
що підтверджено контрольними МР і
комп’ютерними томограмами. Збереження дужки атланта не
перешкоджало видаленню пухлини,
не виникало також необхідності
резеціювати дужку в ході
оперативного втручання по
будь-яких причин. У всіх
спостереженнях мигдалики мозочка не
опускалися до верхнього краю дужки,
навпаки, було вільне
простір між ними і дужкою. Доступ до пухлин,
локалізувався в хробаку мозочка
з поширенням зростання в одне або
обидві півкулі, а також в IV шлуночок,
не вимагав розширення
трепанації в латеральному
напрямку до соскоподібних
відросток.
Таким чином, при
оперативних втручаннях у дітей
з новоутвореннями в задній
черепній ямці доцільно
зберігати дужку атланта і
здійснювати економну резекцію
луски потиличної кістки. Збереження
дужки першого шийного хребця в
подібних спостереженнях слід
відносити до органозберігаючих
операція.
|